Es ist selbstverständlich, Dass man nicht versäumt, die Hand des Patienten sehr genau anzuschauen!
Ausschluss von äußerlichen Verunreinigungen? Einstiche? Verletzungen? Natürlich auch langen – und kurzen Daumenbeuger prüfen: Ist eine der Beugesehnen durchtrennt?

Bis zum Ausschluss des Gegenteils handelt es sich bei dem länglichen Schatten um einen Glassplitter. Glas steckt in den Weichteilen;
Glas ist etwa doppelt so dicht wie Weichteilgewebe und entspricht
(+ -) der Dichte von Knochen-Kompakta. Es kommt auch auf die effektive Ordnungszahl an. (siehe WGH Schmitt, K.-H.Hübener: Dichte von Holz, Kunststoff und Glas. RöFo.135 (1981) 2512-17)
Die Strahlenschwächung dieses Fremdkörpers summiert sich mit der des Knochens. Ein typischer Summationseffekt.

Traumatische Zwerchfellruptur.
Die Diagnose begründet die Dringlichkeit der Versorgung.

Soweit der Bildausschnitt erkennen lässt, besteht zusätzlich eine Lungenkontusion im rechten Mittel/Oberfeld; (Verdichtung des normalerweise gut belüfteten Lungengewebes).

Diagnose: Luxation L4/L5.
Die Diagnose begründet die Dringlichkeit der Versorgung.

Der Schlüssel zum Bild sind die Silhouetten. Die Wirbelkörper und Bogenanteile erzeugen klassische Silhouetten und ermöglichen damit Aussagen über die Einstellung des Gerätes (Fehleinstellung) oder aber die pathologische Rotation (bzw. Kippung) einzelner knöcherner Elemente.

Bei L5 projiziert sich der Dornfortsatz in die Mitte des Wirbelkörpers: Dieser Wirbel ist wie wir bei einer solchen Aufnahme erwarte,  nicht nach rechts oder links rotiert. Bogenwurzeln sind bei L5 sehr symmetrisch.

Die oberhalb davon liegenden Wirbel, L4 aufwärts zeigen ein Abweichen des Dornfortsatzes gegenüber der Rahmenkontur des Wirbelkörpers (WK). Das ist eindeutig ein Rotation nach links.
Beachten Sie auch den
unteren Gelenkfortsatz von L4 rechts und den
oberen Gelenkfortsatz rechts von L5. Beide haben Kontakt verloren!!

S1.03b zeigt unser Schema zur Rotation und Kippung von zwei Lendenwirbeln. Der Dornfortsatz in seiner Stellung zum Wirbelkörper-Ramen ist ein gutes Maß zur Beurteilung der Wirbeldrehung und –kippung. Eine definierte Aufnahmetechnik wird vorausgesetzt.

Hier passen die Zahnreihen des Ober- und des Unterkiefers nicht zusammen. Warum? Eine der wichtigsten Möglichkeiten ist die:
Kollum-Fraktur der Mandibula,
und dazu die Subluxation des Kieferköpfchens; beides linksseitig. Also 2 Verletzungen. So wie sie auch mitten im Knochen vorkommen in Form der “Stückfraktur”. – Entsprechend groß ist die Dislokation der Fragmente. Spontan kann diese Verletzung nur mit groben Verformungen und entsprechenden Funktionsstörungen verheilen. Zeige die Fraktur! 

Oft bietet sich die Möglichkeit der CT. Falls dies nicht so schnell zu organisieren ist, ist diese Aufnahme (Clementschitsch) oft ergiebiger als ein nicht-optimaler “Schüller” oder schlechter “hängender Kiefer”.  Clementschitsch.  Merke: 2 x Tsch!

Der Fall ist lehrreich auch für andere Verletzungen, besonders für die “Luxationen”. Dort passen die Silhouetten von Kopf unf Pfanne nicht mehr zusammen!

–

Joint-Depression-Fracture des Calcaneus.
Auf der “hinteren talaren Gelenkfläche” lastet das ganze Körpergewicht; Der Unfallmechanismus passt zu diesem Fraktur-Typus. Ein Teil dieser Gelenkfläche ist eingebrochen, man könnte sagen “abgemeiselt” und in den Calcaneus eingedrückt. – Eine Computertomografie mit überlegter Schichtführung und geeigneten Rekonstruktionen wird zur Frage einer operativen Korrektur sehr hilfreich sein.

Pneumencephalon. Traumatische (bisher nicht lokalisierte) Liquorfistel: Austausch von Liquor durch Luft. Kompressionseffekt auf das Cerebrum mit “Atrophie”. Luft auch interhemisphärisch und in Vorderhörnern der Seitenventrikel (Rückenlage).

Die Liquorfistel wurde nicht gefunden, verschloss sich erfreulicherweise spontan. Keine Infektion. Spontane Resorption. Keine neurologischen oder hirnorganischen Folgeschäden. – 

Hintere Luxation im Schultergelenk.
Diese ist seltener als die vordere aber eine häufige Quelle von Fehldiagnosen.

In dere oberen der beiden folgenden Aufnahmen sind die Standardprojektionen vor und nach Reposition nebeneinander gestellt. Vorher fehlende Silhouetten, nachher wieder physiologische Verhältnisse.

UNrehal dieser beiden Bilder zwei weitere der zweiten Ebene auch Y-Aufnahmen genannt, demonstriert die Lage des Humeruskopfes in der  zweiten Ebene: links dieloziert, rechts reponiert.

Durch die 2. Ebene müssen wir umdenken.
In beiden Bildern: links = dorsal;
rechts = ventral (siehe rote Markierung).

Fazit: Der Humeruskopf ist gegenüber der Pfanne (Schnittpunkt des Y) nach dorsal verschoben.
Nach Reposition (rechtes Bild) wieder physiologische Stellung; er liegt im Zentrum des Y.

Bild 1.07a:  oben ap ; b: unten Y Aufn..                                           Jeweils links Unfallaufnahme; rechts Zustand nach Reposition.

Hoffentlich haben Sie sich geweigert, eine Diagnose zu stellen wegen fehlerhafter Röntgenuntersuchung!
Nicht auswertbare Projektion durch ausgeprägte Außenrotationsfehlstellung (wie nicht selten bei verängstigten und schmerzgeplagten Patienten; sie lassen Arme und Beine hängen, was bei den Hüftgelenken in Außenrotations-Stellungen resultiert).

Bild 1.08b: Proximaler Femur a.p. in Abhängigkeit von seiner Rotation (Zeichnung WGHS aus Schmitt und Kurtz, Orthopädie):

Gehen wir von einer Neutralstellung (0°) kontinuierlich in die Außenrotation, so “vergrößert” sich das Trochantermassiv immer mehr (####), der Schenkelhals wird scheinbar kürzer, der Collum/Diaphysen-Winkel wird steiler. Siehe +30, +40°: Das Bild wird bei starker Außenrotation vom Trochantermassiv (rote Rautenzeile######) dominiert.

Bei kontinuierlicher Innenrotation wird der Trochanter scheinbar immer kleiner; es bleibt schließlich nur noch die kleine (mit rotem * markierte) Grube. Auch bei dieser Innenrotation wird der Schenkelhals scheinbar kürzer, der Collo-Diaphysen-Winkel scheinbar steiler.

Diese Information kann beim nächten Patienten angewendet werden.

Bild 1.08c: Neuer Erkrankungsfall. 47-jährige Frau. Auffahrunfall unangeschnallt. – Rö. rechte Hüfte ap.

Das rote Sternchen * in Skizze b markiert die markante Grube am Ansatz der Außenrotatoren, die nur bei starker Innenrotation dargestellt wird.

Mithilfe des Schemas (08 b) löst jeder die Frage : Liegt dieser ausgerenkte Femurkopf ventral oder dorsal vom Hüftgelenk? (Natürlich haben wir durch Unfallmechanismus und durch die Klinik eine Vorstellung, wie die Lösung lautet.)

In diesem Fall:
Der Kopf liegt dorsal von der Gelenkpfanne. –
Einer von verschiedenen Beweisen läuft so: Der Femur zeigt eine ausgeprägte Innenrotationsfehlstellung; diese ist nur mit einer Lage des Femurkopfes dorsal vom Hüftgelenk vereinbar. Das passt völlig zur Klinik. (Welche anderen Beweise gäbe es?)

Wichtige Frage: Was zeigte die Abdomenübersicht vor einem Jahr? Damals fehlte das kalkdichte Gebilde im kleinen Becken; aber es bestand ein Kalkschatten in der Gallenblasenregion. –
Haben Sie die pathologische Luft in den  Gallewegen erkannt?
Die französischen Kollegen haben einen guten Begriff “trop bel image”: Der Choledochus ist dargestellt mit seiner Aufzweigung. Warum ist er dunkler als die Umgebung (hypodens)? Er ist mit Gas gefüllt.

Zusammenfassend: Perforation eines sehr großen verkalkten Gallenblasensteins in den Darm. Aerobilie.
Gallensteinileus mit multiplen Dünn- und Dick-darm-Spiegeln. –

Bild 1.12b: Ist die Platte dorsal aufgeschraubt müsste sich bei einer Beckendrehung nach links ( = “rechte Körperseite  angehoben”) müssten sich  auf den Betrachter zulaufenden Schrauben verlängern;

Wir wählen am liebsten den besten Kontrast. Der Kontrast gibt uns die Illusion von Räumlichkeit; er hilft uns, aus der Enge des zweidimensionalen Bildes herauszukommen und einen dreidimensionalen Eindruck zu gewinnen. (Ob dieser auch korrekt ist, ist eine andere Frage.) In der Frühzeit der Röntgendiagnostio hat man den Kontrast überbewertet; auch noch in späteren Jahrzehnten hat man sich bei der Lungendiagnostik sehr lange gesträubt kontrastarme Bilder anzufertigen, die aber mit dem Dichte-Unterschieden des „Objektes „viel besser fertig werden”: das Mediastinum wird noch durchstrahlt, die Lungenperipherie aber nicht extrem schwarz dargestellt. Also man sieht auch noch Details im ansonsten sehr hellen Mediastinal- und Herzschatten. Die Lungenperipherie versinkt nicht in tiefem Schwarz und deckt nicht  manches Detail zu.
Außerdem spart diese “Hart-Strahltechnik” viel Dosis.

“Die Zeit” ist eine richtige Antwort;
“mAs” ist auch richtig.
Warum sind beide Antworten richtig?

Ein (Röntgen)-Gerät ist durch bestimmte Milli-Ampère, mA charakterisiert; (gerätetypischer Strom).
Wenn ich diese mA eine bestimmte Zeit abgreife, entsteht ein griffige Größe, das Produkt Milli-Ampère mal Zeit in Sekunden = mAs.

mAs ist der Dosis proportional.

Einfacher gesagt: Doppelte Zeit = doppelte mAs.

Noch einfacher gesagt: Der Unterschied zwischen beiden Bildern: Im rechten Bild wurde zweimal auf den Auslöse-Knopf gedrückt. Das ergab die doppelte Dosis.

Viele haben gesagt: identischen kV, mAs, identischem Abstand also muss die Dosis gleich sein! Die röhre hat doch in beiden Fällen identisch das gleiche geleistet. – Es kann nicht sein, dass das rechte Bild total überbelichtet (schwarz) ist! 

Doch! Es gibt eine einwandfreie Erklärung!

Im linken Bildteil: sorgfältige Einblendung;
Rechts: fehlende Einblendung. –

Fehlende Einblendung bewirkt
– einen drastischen Anstieg der Dosis (durch zu großes “bestrahltes” Volumen) und
– einen Verlust der Kontraste durch die Streustrahlung.

Was sollen die Zahlen im Bild bedeuten?
Messung der Filmschwärzung mit dem Densitometer.
Dieses ist bekannt aus der Konstanzprüfung der chemischen Entwicklung. Es liefert dimensionslose Zahlen.
1 bedeutet: Die Stärke einer Lichtquelle wird durch den geschwärzten Film auf ein Zehntel reduziert.
2 bedeutet: eine Lichtquelle wird auf ein Hundertstel reduziert:
 eine logarithmische Darstellung der Filmschwärzung.

Was wurde variiert?

“Die Dicke des Objekts” heißt die Antwort
Links oben: Ganzer Apfel;
Rechts unten: Eine Scheibe aus dem Zentrum;
Rechts oben: (stielnahes) Drittel,
Links unten: (mittleres) Drittel.

Warum hat die Apfelscheibe so viel Struktur?
Es ist ein Zwei-Komponenten-System aus Luft und “Fruchtfleisch”. Die Relation der beiden Komponenten variiert örtlich stark. Der Apfel ist ein Bluff; sein Volumen ist mit Luft aufgeblasen. Die Natur will ihn gut verkaufen.

Die Abbildung 3.1a ist die klassische Darstellung des Summationseffektes. Bei der Idee stand mir  Pantoja Pate, vielen Dank Henrico !

Auch das Silhouettenzeichen wird illustriert. Läuft die Grenze von Apfel und Luft in Richtung vom Strahlengang, gibt es eine scharfe Abbildung.

Die Begriffe Summationseffekt und Silhouettenzeichen werden auf dieser Internetseite in den Beiträgen 04 bis 07 an der menschlichen Pleura ausführlich erklärt und bebildert.

Röntgenstrahlen werden umso stärker geschwächt, je dicker und dichter ein Objektanteil ist.
Schwächung bedeutet weniger Filmschwärzung; also Helligkeit im Bild.
(Paradoxerweise sprechen wir im Röntgen bei etwas Hellem im Bild von einer “Verschattung”; unsere Nomenklatur kommt aus der alten Durchleuchtungstechnik).

Praktisches Beispiel für den Summationseffekt: ein Stapel mit 10 Münzen macht einen helleren Fleck als eine einzelne Münze.
Klassische Fehldiagnose: eine große Lungenmetastase ist “heller” als eine kleine; daraus sollte man nicht diagnostizieren, die dickere sei verkalkt. Das kommt regelmäßig vor. –

Poland-Syndrom.

Der Patient hatte einen unkomplizierten Infekt,, der immerhin so hartnäckig war, dass jemand eine Röntgenuntersuchung für angebracht hielt. Der Überweiser hätte auf die Thoraxsymetrie hinweisen können; er nahm an, dass diese nicht übersehen wird.

Im rechten Unterfeld scheinen die Gefäße im Vergleich zur Gegenseite etwas betont; vielleicht eine leichte Betonung bronchialer Strukturen im Sinne der Peribronchitis,  allerdings findet sich kein Aerobronchogramm, wie es bei der Pneumonie oft typisch ist.

Das Bild ist wie folgt zu deuten:
Diese rechte Lunge ist durch einen breiten Weichteil-Mantel (einen kräftigen Musculus Pectoralis) überlagert = Summationseffekt.

Auf der linken Seite dagegen besteht ein verdünnter Weitchteil-Mantel durch eine Aplasie des Musculus pectoralis
= (zusammen mit weiteren Zeichen = Kurzfingrigkeit = Brachydaktilie an einer der Hände) Poland-Syndrom. Es wurde von einem englischen Chriurgen im 19. Jahrhundert beschrieben. Die Brustwarze sollen oft  ebenso wie der große Brustmuskel fehlen;  hier stimmt unser Fall nicht ganz mit der Original-Beschreibung überein. – Unser Patient hatte keine Einschränkungen im Alltag; Er hat die Veränderungen sehr gut kompensiert. Die größte Gefahr ist, ein Röntgenbild des Thorax falsch zu interpretieren. Das passiert nicht, wenn man den Patienten anschaut und mit ihm spricht. Er konnte tatsächlich sagen: wenn ich einen Röntgenbild bekomme gibt es immer Diskussionen, ob ich auf der rechten Seite eine Lungenentzündung habe.

Typischer negativer Summationseffekt: Durch die geringere Weichteilüberlagerung erscheint diese linke Lunge schwärzer. Ähnliche Befunde gibt es auch bei Paresen oder bei Amputation des Armes; dann kann die entsprechende Lungenseite transparenter als die Gegenseite dargestellt sein.

Läge tatsächlich eine einseitig “helle Lunge” links vor, wäre das ein alarmierender Hinweis z.B. auf einen bronchialen Fremdkörper.

Lage von Herz und Mediastinum sind ein Argument für eine ganz normal belüftete linke Lunge. Dieses Argument hätte aber für sich alleine keine Beweiskraft. –

Nicht optimal seitlich eingestellt: Die Kieferköpfchen und die äußeren Gehörgänge sind nicht übereinander projiziert.

Das wäre aber keine Erklärung für den entscheidende Befund: 
Die Totalverschattung der Sinus sphenoidales (und Verdacht auf eine weichteildichte Raumforderung im dorsalen Nasopharynx).
Ersatz von Luft durch “Weichteil”: also klassischer Summationseffekt.

Erst die Histologie aus der Raumforderung im Rachen wies nach, welche Erkrankungen sich in den großen pneumatischen Höhlen raumfordernd breitgemacht hatte: Morbus Hodgkin der Keilbeinhöhlen.

Fremdkörper eindeutig intraabdominal.

Würde sich diese Glühbirne außerhalb des Abdomens befinden, hätte sich die Strahlenschwächung des gesamten Objekts  mit der des Abdomens addiert.
Die Glühbirne hätte sich in allen Bereichen geringfügig heller, keinesfalls aber dunkler, als das umgebende Abdomen dargestellt. –
Da die Glühbirne aber Weichteile verdrängt, nimmt sie vom Bild etwas an Strahlenschwächung weg. Sie nimmt in ihrem Zentrum mehr weg, als sie durch das Glas hinzugibt. Lediglich in einem schmalen Randbereich gibt sie mehr hinzu als sie wegnimmt. Nur dort resultiert die dünne, helle Randkontur.

Es war zur Erholung eine etwas leichtere Frage: Es handelt sich um ein Präparat. Der Knorpel wird von Luft und nicht von Weichteilen umgeben. Somit erscheint der Knorpel erheblich dichter als die Umgebung und zeigt deshalb auch eine schöne Silhouette, was ganz untypisch wäre für eine Röntgenaufnahme am lebenden Kind; er ist gegenüber der Luft-Umgebung relativ hell. (Ich rede Von “hell” im normalen Sinn des Wortes, nicht in der historischen Nomenklatur der Radiologie, die unter Aufhellung etwas im Röntgenbild Schwarzes versteht). Aber nicht so hell wie der bereits verkalkte Knochenkern im Femurkopf oder Schaft.
Alles im Röntgenbild ist “relativ”. Um es nochmal zu wiederholen:  Wäre der Knorpel von Weichteilen umgeben, würde er sich nicht abgrenzen (keine Silhouette) und der geringe Dichte Unterschied zu den Weichteilen würde bei einem Übersichtsbild nicht bemerkt werden können. Er erschiene nicht relativ hell.

Welche schönen Möglichkeiten haben wir in diesem Lebensalter mit der Sonographie.

Ja! Die Silhouetten von Taluskopf und Os Naviculare passen nicht zusammen. Artikulierende Silhouetten müssen überall, auch hier  im Chopart´schen Gelenk, harmonisch übereinstimmen.
Hier liegt eine Luxation vor. (Wer den Fall 1.05 studiert hat, dem fällt die Diagnose leicht). Wir werden noch eine zweite Ebene mache und evt eine CT; wird letztere dem Chirurgen bei der Repasition und Fixierung helfen?