Artefakte auch in der Nuklear Medizin und Iatrogene Artefakte
Liebe Besucherin, lieber Besucher dieses Artikels. Schickt mir eine E-Mail: Wo sind Fehler? Was kann besser gemacht werden? Was ist unklar? Was gefällt? Ich antworte gerne.
Im vorigen Beitrag ging es um den Artefaktbegriff im
Röntgen. Die Bilder wurden nach einem einfachen
Schema sortiert:
Helle Artefakte (1) und dunkle Artefakte (2).
Dazu wurde ein Code zur Verschlüsselung der Artefakte konzipiert, mit dem die Artefakte nach verschiedenen Parametern sortiert und durchsucht werden können,
Im folgenden Kapitel 3 wird die Sammlung um weitere
klassische Artefakte (schwarze und weiße Artefakte) aus dem
konventionellen Röntgen erweitert.
Es gab einige Anfragen zum Test “Abkratzen der
Emulsion auf der Vorder- und Rückseite von Filmen”.
Dazu zeige ich ergänzende Fälle.
Herzlichen Dank an Herrn Dr. Paul Gelinsky für die kritische Durchsicht der Bilder und eine Menge nützlicher Ratschläge!
Artefakte II, Kapitel 3.: Weitere Artefakte aus dem Röntgen
Was ist ein “echter” und was ist ein künstlicher, somit ein “versehentlicher”, ein unsinniger und unnützer Befund?
Man kann nicht immer leicht entscheiden, was ist wirklich ein Artefakt und wie ist es entstanden.Artefakte bedeuten oft Verschwendung von Dosis, Material und Zeit, Belästigung der Patienten und vor allem Risiken der Fehldiagnose.
Soll man diese negativen Ereignisse sammeln? Meiner Meinung nach ist es hilfreich
zur systematischen Bekämpfung, letztlich zur
Qualitätsverbesserung.Qualität hat etwas mit Wahrheit und Erkenntnis zu tun. Hier bedeutet es optimale Diagnostik mit vernünftigem Aufwand.
Abb. 3.01 Abdomen; Starke oder sogar zu starke Kontraste? Fehler? Ursache?
3.01: XBBXERXFBXGXLXV
Ausschnitt aus einer Abdomenübersicht “Colon im Doppelkontrast”.
Auf den ersten Blick scheint ein “schöner” Kontrast vorzuliegen. Aber es gibt zu viele Abschnitte, die zu weiß oder zu schwarz sind; diese fallen aus um dort überhaupt etwas differenzieren zu können.
Ursache ist eine drastisch zu niedrige kV = eine zu “weiche Strahlung”; geschätzt 50 kV=Kilo Volt;
von der Bundesärztekammer verbindlich vorgeschrieben sind für das Abdomen 120 kV (oder noch darüber).
Ein grober Fehlerin der Diagnostik, denn innerhalb der schwarzen und weißen Bildabschnitten ist keine diagnostische Aussage möglich.
Außerdem: Solche mit niedrigen kV angefertigte Bilder brauchen hohe Dosen um das Objekt zu durchdringen.
Also bezüglich des Strahlenschutzes ein weiterer grober Fehler!
Bis vor ca. 7 Jahrzehnten Jahrzehnten gab es eine “Mode” übertrieben kontrastreiche Bilder anzufertigen. Sie entspricht heute weder dem Standard diagnostischer Qualität noch dem Strahlenschutz.
Man kann das Bild als ein Artefakt auffassen, oder es schlicht als eine fehlerhafte Aufnahme benennen.
(Das Kapitel 5 vertieft den Blick auf Veränderungen bei Bildern, die in besonderer Weise direkt in die “ärztliche” Verantwortung fallen = iatrogene Artefakte.)
Abb. 3.02 Zu “schwarze” Aufnahme,
unsinnige Bildinformation ?
3.02: XBBXDXERXLXV
Doppelbelichtung.
Aortographie und Aufn. aus einem Doppelkontrast des Dünndarms wurden übereinander belichtet. Daher die auffällig dunkle Aufnahme.
Hier ist auf einem Bild erkennbar: die Aorta mit kontrastierter Milz und Niere, sowie einem prall gefüllten Duodenum bei einer am Treitz`schen Band liegenden Dünndarmsonde.
Ein solcher peinlicher Fehler ist selten. Wenn er auftritt, muss der Ablauf rekonstruiert und die Ursachen der Fehlorganisation vermieden werden.
Abb. 3.03 Artefakt oder erklärbarer Befund?
3.03: XBBXDXERXLXV
Dieser und der letzte Fall liegen zeitlich und räumlich sehr weit
auseinander. Thematisch sind sie ganz ähnlich.
Das haustriertes Colon ist mit Blutgefäßen und einem Röhren- Knochen kombiniert.
Doppelbelichtung.
Wenn es nicht so ärgerlich und peinlich wäre, könnte man darüber lachen.
3.04 a+b Wie lässt sich eine elektrische Entladung vom Lichteinfall differenzieren?
04 b
3.04+o5: XBEXDXELXLXNXV
Ein Leser hatte eine Rückfrage zu dem Bild 2.19 aus dem letzten Beitrag 11 und wollten es sich in anderer Form demonstrieren lassen.
Müssen wir das auch noch heutzutage verstehen im Zeitalter des digitalen Films?
Ja, wir bekommen alte Filme in die Hände oder werden in Regionen aktiv, wo chemische Filmentwicklung praktiziert wird. Je mehr die Chemie in diesem Bereich zurückgeht, desto häufiger werden die alten Probleme nicht mehr verstanden.
Auf der großen Mehrzahl der konventionellen Röntgenfilme ist die Filmemulsion auf beiden Seiten aufgebracht. Die Strahlung wird so besser ausgenutzt.
Im vorherigen Beitrag wurde die Behauptung aufgestellt, dass die artifizielle elektrische Entladung
im Gegensatz zur Belichtung mit Licht oder Röntgenstrahlen
nicht
beide Seiten der Filmemulsion betrifft.
Die beiden Beispiele 04 a und b scheinen unterschiedlich, haben aber die Besonderheit gemeinsam, dass die Filmschwärzung nur auf einer der beiden Emulsions-Schichten liegt.
Diese Tatsache kann bewiesen werden, indem je ein Streifen Emulsion auf swe winwn und der anderen Seite des Films abgekratzt wird.
Bei Bild 04a verschwindet das Artefakt nur bei dem einen Streifen. Ein Beweis dass die artifizielle Schwärzung nur eine Seite und eine Schicht der Emulsion betrifft.
Bei Bild 04b ist es ebenso: Abkratzen auf einer Seite des Films bringt die Filmschwärzung zum Verschwinden, der andere Streifen lässt das Artefakt unberührt, vermindert lediglich einen diffusen Grundschleier.(die rote Beschriftung im Bild mit a und b ist unsinnig)
Ich weiß nicht, wer diesen Sachverhalt entdeckt hat. Es wird so sein, dass einige, so wie ich, die Idee hatten, dass sich Licht (ob Röntgen oder sichtbares Licht) und Entladung unterschiedlich auf dem Film ausbreiten, und erfolgreich nach der Lösung gesucht haben. Eine Veröffentlichung habe ich nicht gefunden und auch selber nichts geschrieben.
06 Autounfall mit Totalschaden.
3.06: XBBXHXLXQXV
Die Übersichtsaufnahme der rechten Hüftregion der 24 jährigen Patientin ist nicht optimal belichtet; ein Grund dafür ist die falsche Zentrierung (zu weit medial und caudal) und fehlerhafte Einblendung.
Außer der Fraktur des vorderen Beckenrings rechts finden sich “viereckige Schatten in Projektion auf den proximalen Femurschaft. Um was handelt es sich?
Splitter von Sicherheitsglas!
Diese fanden sich an der Körperoberfläche / in der Kleidung.
Es handelt sich also um ein Artefakt durch eine ungenügende Säuberung des Unfallopfers.
Aus der Aufnahme kann man nicht mit Sicherheit entscheiden, ob diese Fremdkörper oberflächlich oder im Gewebe liegen. Der gute Kontrast spricht dafür, dass die Fremdkörper von Luft umgeben sind. Inkorporierte Glassplitter hätten durch umgebendes Gewebe eine Kontrastminderung erfahren. Zielführend sind hier allerdings keine theoretischen Erwägungen, sondern die Entfernung der Überlagerungen.
07 Artefakt durch eine Haarspange, Qualität?
weitere Befunde?
3.07 XBBXHXLXQXV
Mein Thema im Strahlenschutzkurs führt dazu, dass ich mir von überall Röntgenbilder von minderer Qualität mitbringen lasse, um sie als Anschauungmaterial zu verwenden. Die Indikation ist hier unklar. Bekannt ist eine HNO-Vorgeschichte.
Einstellung und Belichtung sollten verbessert werden.
Zusätzlich zu der Haarspange finden sich “Paukenröhrchen” in beiden Trommelfellen zur Aufrechterhaltung eines Druckausgleichs zwischen Mittelohr und dem äußeren Gehörgang. Die Verbindung von Mittelohr zum Rachen = die Eustach’sche Röhre war offenbar
anhaltend verschlossen.
3.08 a + b Zahnärztliches Kanalinstrument verschluckt
3.08 a+b: XBBXHXLXQXVXR
Metall ist aufgrund seiner eff. Ordnungszahl und Dichte im Röntgenbild sehr gut darstellbar; das Darmlumen kann mit Hilfe eines oralen Kontrastmittels (KM zum Schlucken) und der bereits im Darm vorhandenen Luft markiert werden.
Ein Problem besteht bei der Übersichtsaufnahme. Manchmal wissen wir nicht, ob sich etwas (z.B. eine Nadel) vor, hinter oder im Darm befindet.
Es hilft, den Patienten zu drehen, bis klar ist, dass sich der Gegenstand außerhalb des Darms befindet. Hier bei a und b ist die Drehung nur gering verändert. Zusätzlich
“a”in Bauchlage, b Rückenlage. Es besteht kein Zweifel, dass das Instrument den Zwölffingerdarm perforiert hat. Der Chirurg war gefordert; die Operation verlief komplikationslos, der Verlauf unauffällig.
Andere Objekte, Alltäglichkeiten und Seltenheiten, die bisher im Rahmen dieser Präsentationen gezeigt wurden und sich am falschen Ort befanden: Zerbrochener Plastiklöffel, Glühbirne, Projektil, abgebissener Schnuller.
Kapitel 4.: Artefakte in der Nuklearmedizin, CT und Kernspintomographie (MR)
Bisher lag der Schwerpunkt auf der konventionellen Röntgenbild. Artefakte gibt es aber auch beim Digitalen Röntgen, Sonographie, Nuklearmedizin, Computertomographie, NMR (Nuclear Magnetic Resonance).
Die Weiterentwicklung dieser Verfahren hat beeindruckende Verbesserungen gebracht. Mit jeder Weiterentwicklung hat sich aber auch das Spektrum der Fehlermöglichkeiten quantitativ und qualitativ erweitert.
In manchen Lehrbüchern der modernen Methoden werden den Artefakten als “Stolpersteinen für Fehldiagnosen” eigene Kapitel gewidmet. Das Interesse an solchen Befunden hängt davon ab, wie sehr sich der Autor von der artefaktbedingten Fehldiagnose beeindrucken lässt. Das Interesse an Artefakten hängt auch davon ab, wie nah der Autor am Ort der Bildentstehung arbeitet und Fehler und deren Vermeidung “mitbekommt”. Das medizinisch-technische Personal haben Erfahrung mit Artefakten und deren Vermeidung, sie liefern bereits von Artefakten bereinigte Ergebnisse.
Die gezeigte Sammlung ist klein. Insbesondere für CT und MR werden nur Einzelbeispiele gezeigt. Dies soll dazu anregen, auch bei diesen Verfahren Artefakte zu beobachten und zu sammeln.
4.01: Thalliumszintigrafie; Links: Unter Belastung: Lungenstauung
4.01: XBBXDXENXPXSXUXW
Patient mit stabiler Angina pectoris. Abbruchkriterium der Belastung bei dieser Untersuchung waren “Angina pectoris und Dyspnoe”.
Gezeigt wird die ap-Projektion (R-V-L). In der Belastungsphase (linkes Bild):
Ischämie und intensive Lungenspeicherung. Letztere ist ein störendes Kunstprodukt, aber trotzdem diagnostisch sehr bemerkenswert.
Ich wollte, dass Sie dieses uns bereits altertümlich anmutende Verfahren einmal sehen. Heute sind eine Reihe von Verfahren an die Stelle getreten und zwar Emissions- Computer- tomographie (ECT), MR, CT und Sonographie. Der Herzkatheter galt und gilt als Goldstandard. Immer sind weniger eingreifende Untersuchungen vorgeschaltet:
Hier im Bild wird von den beiden typischen Phasen (Belastung und Redistribution) nur eine Projektion gezeigt. Im linken Bildteil: die Belastungsphase deutliche Minderspeicherung in den basalen Abschnitten des linken Ventrikels.
Als weiterer Befund fällt die massive Aktivitätsvermehrung der Lunge ins Auge. Sie entspricht einer ganz erheblichen Stauung, die auch mit anderen Methoden quantifizierbar ist und auch dem klinischen Blick nicht entgeht..
In der Redistribution rechts im Bild: Verbesserung der Belegung in den
genannten Herzabschnitten als Ausdruck einer echten Ischämie (und
nicht nur einer Narbe). – Die Lungenstauung ist zurückgebildet.
Die pathologische Aktivitätsanreicherung der Lunge
wirkt wie ein störendes Artefakt, ist aber ein Befund, der im klinischen Kontext sehr bedeutend ist.
Es ist jetzt nicht meine Aufgabe das breite Spektrum der modernen Methoden zu beschreiben.
4.02: Ischämie im Septum und in der Herzspitze
4.02: XBBXDXENXPXSXUXW
Wir haben heute technisch ausgefeiltere Methoden. Aus
Demonstrationszwecken ist diese alte Untersuchung geeignet.
Die beiden Bilder oben rechts zeigen die Muskulatur der linken
Herzkammer, beide in LAO-Ansicht.
Die Bilder links zeigen jeweils die Belastung mit einer Minderbelegung in der Kammer-Scheidewand (Septum) und in der Herzspitze. Dieser Bereich wird in der Umverteilungsphase (Redistribution) ausgeglichen – jeweils rechte Bilder. Dies ist typisch für Ischämie, den unter Belastung minderdurchbluteten Herzmuskel.
Die beiden Bilder oben links zeigen eine Vorderansicht (früher bei meinem Chef U. Feine hätten wir es beschriftet mit “R-V-L). Man erkennt den starken Aktivitätsanstieg im Bereich der Lunge unter Belastung (linkes Bild). Ein Hinweis darauf, dass das
Herz dem Bluttransport nicht mehr gewachsen ist und es zu einer Lungenstauung kommt. Ursache ist mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Verengung der Herzkranzgefäße. Die Durchblutung des Herzens selbst wird durch kranke Gefäße eingeschränkt.
Eine solche Mangelversorgung macht sich in Ruhe nicht bemerkbar, wird aber unter Belastung problematisch und birgt ein hohes Herzinfarktrisiko.
4.03 Leberszintigrafie, Sicht von vorne,
markiert mit R V L “rechts-ventral-links”, Artefakt?
4.03: XNRXBBXHXSXUXWXQXV
Bogenförmiger Aktivitätsdefekt in der ansonsten gleichmäßig die Aktivität speichernden Leber und Milz. Es handelt sich um den Metallbügel einer Mammaprothese. Dieser blendet die Leberaktivität aus. Nach Entfernung desselben ist das Artefakt verschwunden (unteres Bild). Ein klassisches Kunstprodukt, was nicht vorausgesehen wurde, aber gut zu beheben ist.
Besonderer Dank gilt unserem verstorbenen Lehrer Professor Ullrich Feine/Tübingen .
Leberszintigrafie mit einem “Füllungsdefekt” in den kaudalen Abschnitte des linken Leberlappens?
4.04: XNRXBBXHXSXUXWXQXV
Aerefakt durch Gürtelschnalle, welche die Strahlung starker verminderte als vermutet. Radioaktives Technetium ist an den lebergängigen chemischen Baustein angeheftet. Es ist ein relativ harte Strahlung, die von dem Tc ausgesendet wird. Die unteren, ventralen Rippen sind keineswegs ein Hindernis für diese Strahlung.
Alle diese Artefakte sind keine Sensationen. Aber sie zeigen das Prinzip; das ist bei Nuc. Med. etwas anders als beim Rüntgen.
4.06: Knochenszintigrafie. Anreicherung der Venenwand in dem Arm, über den das Nuclid injiziert wurde.
4.06: XNRXBBXDXSXWXQ
Technetium gebunden an ein Medikament “MDP” wird venös injiziert und ermöglicht eine sichere und faszinierende Darstellung der Funktion und Form des Skelettsystems. Es gibt allerdings wenige artifizielle Stolpersteine, so diese Anreicherung entlang der Venenwand in einer Frühühase, also kurze Zeit nach der Injektion. Der Befund ist flüchtig und bedeutet keine Gefährdung.
Der Patient ist der Autor.
Im Gegensatz zu den radioaktiven Substanzen (Jod 131, Thallium..), mit denen wir besonders nach der Katastrophe von Tschnobyl konfrontiert waren, wird diese Untersuchung durchgeführt mit einer sehr genau gemessenen und sehr geringen Mengen an Technetium (gebunden an MTP) mit einer Halbwertszeit von 6 Stunden. Das heißt, es verschwindet recht schnell. Die biologische Halbwertszeit ist nochmals deutlich kürzer. Die Nachweismöglichkeit durch die Gamma-Kamera ist sehr gut, da diese äußerst empfindlich ist.
4.08: Rippenserienfraktur und Sternumfraktur
in der Knochenszintigrafie
4.08: XP Kein Artefakt, kein Kunstprodukt, sondern ein krankhafter Befund. Zustand nach Reanimation.
Der 17 jährige Patient hatte einen Herzstillstand. Es geht dem Patienten 3 Wochen nach der Wiederbelebung gut und er hat von Seiten dieser Reanimationsfolgen nur noch geringe Beschwerden; er kann gut atmen und ausreichend abhusten. Nicht immer werden multiple Rippenfrakturen so schnell “weggesteckt”.
Ungewöhnlich “schönes”
Knochenszintigramm = Superscan
4.09: XP Bis zum Ausschluß des Gegenteils: Kein Artefakt.
Auffällig ist die insgesamt ungewöhnlich intensive Darstellung des Skelettsystems insbesondere des Schädels und der Mandibula. Ein Artefakt im Sinne eines Fehlers bei der Untersuchung ist nicht erkennbar. Die Französischen Kollegen pflegen zu sagen “trop bel image”. Man wird nachdenken müssen, ob hinter solchen Befunden doch noch eine generalisierte Pathologie steht.
Besonders dem umschriebenen Herd in der unteren BWS wird man nachgehen müssen, ebenso der vermehrten Anreicherung in Gehirn- und Gesichtsschädel.
4.10: Fakt oder Artefakt?
4.10 XP Kein Artefakt sondern ein krankhafter Befund.
Krankhafte Aktivitätsvermehrungen im Knochen-SZ.
Die pathologische Aktivitätsvermehrung betrifft die gelenknahen Skelettabschnitte, auch in der Peripherie, ganz besonders in den Kniegelenken und den Gelenken des Fußes. Fleckige Aktivitätsanreicherung der Schädelkalotte.
Die weitere Diagnostik mit Knochenmark-Biopsie ergab eine chronisch-myeloische Leukämie.
4.11: XPHarnstau im Skelett- Szintigramm
4.11: XP
Bei diesem Skelettszintigramm fällt die massive Anreicherung in beiden Nierenbecken/Nieren und der Aufstau in beiden Harnleitern ins Auge.
Das linke Bild ist die Sicht von dorsal, das rechte die Sicht von ventral.
Auffällig: beide Seiten von der Harnwegsobstruktion betroffen und die Harnblase nach li verlagert; (oder hat sie einen großen Füllungsdefekt. Man wird mehr Informationen erbitten (ist noch keine Sonographie gemacht?) und eine weitere Diagnostik vorantreiben.
4.12 Bildstörung in der Computertomographie (CT)
4.12 XBBXGXCXKNXLXR
Artefakt wahrscheinlich auf der Ebene des Rechners. Bei uns genannt: “aufgeschnittene Feige”. Es ist eine seltene Störung in der Computertomografie und steht stellvertretend für Probleme, die nicht primär durch Nachdenken gelöst werden können.
Es braucht Spezial-Kenntnisse bezüglich Hardware und Software.
4.14 Ghosting-Artefakt in der MR, Magnetic Ressonance Imaging
4.14 XMRXCXGXKNXO
Ghosting-Artefakt in der MR bedeutet eine sich in Richtung der Phasencodierung seitenversetzte Wiederholung des Bildes, die von Bewegungen wie Herzschlag und Atmung induziert wird.
Folglich hilft Triggerung, Anhalten der Atmung, Ruhigstellung des Darmes oder die Verwendung eines ungesättigten Sättigungsimpulses von 600-800 msec in “phase encoding direction”.
4.13: Artefakt bei der Erstellung eines Dokumentes der CT
4.13: XBBXGXCXKNXL
Pssst zu 4.12. – Scherzhaft von uns benannt: “akutes Längenwachstum”.
Artefakte II, Kapitel 5.: Iatrogene Artefakte? Einordnung?
Wie sind diese “Fälle” einzuordnen?
Was alles kann man Iatrogener Artefakt nennen? Wir wollen nicht so weit gehen, jede medizinische Intervention als Artefakt zu betrachten.
Klassische Eingriffe wie Kontrastmitteluntersuchungen oder Angiographien bilden eine eigene Kategorie. “Eigene Kategorie” könnte bedeuten: Solche Bilder sind schon etwas Künstliches, fast etwas Künstlerisches; so etwas gibt es in der Natur nicht. Hier wurde mit Einfallsreichtum etwas Verborgenes ans Licht gebracht. – Aber auch das gewöhnliche (native) Röntgenbild ist etwas, das erst durch den Menschenverstand möglich wurde. Etwas, was wir seither – hoffentlich vernünftig und zum Nutzen der Kranken – einsetzen. Aber wir haben auch auch mit Fallstricken zu kämpfen .
Es ist eine Konverntion die Röntgenaufnahme an sich auch kombiniert mit Kontrastmittelgabe nicht als Artefakt einzustufen. Die Klassifizierung ist in folgenden Fällen schwieriger
– atypische oder erfolglose Therapie?
– aufgegebene Therapieformen, d.h.
veraltete Methoden, Artefakte?
(siehe Pleuraplomben unter “Thorax und Pleura III”).
Wir stellen zur Diskussion, ob diese Dokumente der Medizingeschichte oder aber Dokumente individuellen oder kollektiven Fehlverhaltens als Artefakte bezeichnet werden können/sollen.
Das Fragezeichen in der Überschrift dieses Kapitels ist wichtig. Jeder soll sich seine eigene Meinung bilden: Ist das ein Artefakt?
Ist es ein normaler medizinischer Eingriff?
Wo liegt die Grenze zum Kunstfehler?
Abb.5.01a + b: abdominale Lymphknoten und Milz-Kontrastierung viele Jahre nach der Untersuchung?
01b: Milz aus a. Vergrößerung
5.01: XPXMM
Thorotrastose;
Leber, Milz und Lymphknoten speichern dieses Kontrastmittel noch viele Jahre nach der Anwendung .
In dem dem Beitrag 15 “Bunte Röntgenbilder” wurde ein Erkrankungsfall eines
Thorotrast-Extravasates gezeigt, eine auch nach Jahren verbliebende Depot von KM in den Weichteilen neben einem Gangsystem.
Bei, oben gezeigtem Patienten erfolgt die Angiographie wegen eines Hirntumors, der in der Folge operiert wurde und nie mehr rezidivierte.
Mit dem Namen dieses Kontrastmittels verbindet sich allerdings die wahrscheinlich größte Katastrophe in der Radiologie. Verhängnisvoll waren die Langzeitwirkung, nämlich die Speicherung dieses strahlenden Elements im RES: Milz, Leber und Lymphknoten und
die Möglichkeit der Induktion von Neubildungen in langen Zeiträumen.
(Über die Entdeckung des Thorium siehe WGHS bei Mme Curie im Beitrag über die Pioniere der Menschheit)
Da dieses gefährliche KM seit 70 Jahren nicht mehr angewendet wird,
ist die Zahl der noch verbliebenen Patienten verschwindend klein.
Für unser Gedächtnis ist es trotzdem wichtig zu wissen: Wie sieht eine solche vor vielen Jahren medizinisch induzierte Milzveränderung aus. –
Jetz kommt ein anderer Fall, Verehrte Leser; der hat nicht mit der Thorotrastose zu tun und betrifft auch nicht die Milz, aber ein fremdes Gewebe ist das krankmachende Agens.
5.02 zwei Jahrzehnte nach Entfernung einer Niere
5.02 XIIXQXVXW
Bei OP belassener Tupfer. Abszess
Eine Horrorvorstellung für jeden Chirurgen ist es, Operationsmaterial oder Instrumente in situ zu vergessen. In diesem Fall liegt das Ereignis räumlich weit entfernt und zeitlich zwei Jahrzehnte zurück.
Der Fremdkörper hat vermutlich Kalk eingelagert, er liegt in einem Eitersee, dessen Kapsel teilweise verkalkt ist.
Wir wollen die Leidensgeschichte der Patientin nicht verharmlosen. Es bleibt unklar, warum die Diagnose erst nach Jahrzehnten gestellt wurde; Wahrscheinlich war die ärztliche Betreuung mangelhaft. Auch wurde das Op-Material nicht so markiert , dass es im Röntgenbild leicht zu erkennen ist.
Der Tumor müsste klinisch aufgefallen sein; Sonographie oder CT waren nicht verfügbar oder wurden nicht angewandt.
Abb. 5.03 Schalige Verkalkungen in Projektion auf die Region der re. Beckenschaufel
5.03 XIIXQXVXWXH
Es handelt sich um mehrere Gebilde mit schaliger Verkalkung (oder ist es sogar vollwertiges Knochengewebe, welches sich heterotop gebildet hat?). Sie liegen oftmals in Regionen, die nicht als kunstgerechte Injektionsorte gelten: Oft sogar im Fettgewebe.
Alte Spritzenabszesse in der Gesäß-Region.
Oft sind es Zufallsbefunde ohne klinische Aktivität und sollten daher belassen werden. Die schmerzhaften Ereignisse nach den Injektionen sind nicht immer erinnerlich. Wir wollen aber das nutzlose Leiden der Patienten nicht schönreden.
Für uns sind solche Befunde ein ständiger Hinweis auf die Vermeidung einer falschen intramuskulären Injektionstechnik. (Ich mache unter dem Eindruck solcher Bilder möglichst keine glutealen intramuskulären Injektionen – besonders nicht bei adipösen Patienten, sondern wähle der Quadrizeps femoris in seinem lateralen Anteil.)
(Siehe auch Beitrag 03 “fracture healing”; dort werden
pathologische Verknöcherungen demonstriert:
Auch der oben gezeigte Fall 5.04 ist ähnlich, da er eine septische Komplikationen nach Op. demonstriert.
Septische und aseptische Komplikationen nach Injektionen und Op. werden in einem schönen Artikel im Deu.Ärzteblatt 109, Heft 24 vom 15.6.12 von Holland und Mitarbeitern besprochen.
Sie habe eine große Zahl von Behandlungsfehlern nach einer Injektion nachgeprüft. Dabei ergaben sich überraschend viele Injektionen von Glukokortikoiden (Cortison), eigentlich segensreichen Medikamenten. Aber beim örtlichen Einspritzen sind die Nebenwirkungen nicht selten.
Es gab verschiedene Behandlungsfehler in der Handhabung. Allerdings waren die häufigsten die verkannte Infektion. Man kann sich gut vorstellen, dass dies gerade bei der glutealen Injektion eine Rolle spielet. Gerade beim Dicken ist schwierig, in den Muskel zu spritzen und auch schwierig eine mögliche Infektion zu erkennen.
Was lernen wir von Holland und Mitarbeitern: Besondere Gefahr von Septische (und auch aseptischen) Komplikationen nach Injektionen von Kortison! Streng prüfen, ob man es wirklich braucht, strengste Asepsis, Patieneten kontrollieren (oft bedeutet das, genau auf sie zu hören).
5.04a Lage eines Armvenenkatheters ?
5.04a XVXWXLXKNXHXQ
Der von der rechten Ellenbeuge vorgeschobene Venenkatheter weicht im Schulterbereich in oberflächliche Venen ab, anstatt den gewünschten Weg über die Vena subclavia in die Cava superior zu nehmen. Der Zweck dieses Kathethers wir nicht erfüllt. Ein “Kunstprodukt”, ein Fehler, der erkannt und ohne Schaden für den Patienten korrigiert werden soll und kann; siehe b.
Um die Fehllage des Katheters zu korrigieren, ist die Durchleuchtung sinnvoll. Diese ist wegen der Dosis am Patient und Untersucher immer sorgfältig zu hinterfragen. DL möglichst gut eingeblendet und gepulst (siehe Beitrag 10)!
5.04b Gleicher Fall. Oben: Fehllage; unten: Korrektur des Venenkatheters
5.04b XVXWXLXKNXHXQ
Im Bild unten nach der Korrektur liegt die Katheterspitze jetzt in der Cava superior; zentrale Lage ist wichtig z.B. für die Medikamentenapplokation.
Wo liegt die Magensonde ?
5.05 XINXVXWXLXKJXHXQ
Diese Magensonde (rote Pfeilköpfe) hat nicht den Weg aus dem Schlund (Pharynx)
und dann die Speiseröhre gefunden, sondern den über den Kehlkopf und die Luftröhre genommen. Sie ist über den
rechten Hauptbronchus bis in die Peripherie der Lunge vorgeschoben. Das erzeugt normalerweise einen heftigen Hustenreiz. Dieser kann jedoch im Einzelfall wenig ausgeprägt sein und/oder der Patient ist äußerst kooperativ; oder er wird nicht ernstgenommen.
Maßnahmen: Sofortige Entfernung der falsch liegenden Magensonde bevor Komplikationen (Schädigung der Lunge) eintreten.
Wo muss eine Magensonde liegen? Im Magen! Am besten wäre es für die Ernährung, die Sonde liegt nicht in der Magenkuppel (rollt sich dort so leicht auf), sondern im Hauptteil der Magens (Corpus) oder schon nahe am Pförtner (Antrum). Wenn dann noch eine Rechtsseiten-Lage eingenommen wird, wird die Sondenkost gut abtransportiert und sammelt sich nicht in der Kuppel an.
Wie das aussieht und wie belastend das für den Patienten ist, wurde in einem anderen Beitrag gezeigt. Diese Kuppel liegt weit hinten und füllt sich vor allem in Rückenlage. Ich habe die Rückmeldung bekommen, dass das eine wichtige Erkenntnis war.
Zum Absaugen in Rückenlage soll die Sonde zunächst in der Magenkuppel liegen. Dort, vor allem in dem Teil zum Rücken (dorsal) hin, sammelt sich viel an. Man sollte die Sonde auch nicht in der Magenkuppel aufrollen und abknicken. Dieses Abknicken ist sehr ärgerlich und macht den ganzen Erfolg zunichte. Wenn die Magenkuppel gut geleert und gespült ist, läuft die Sonde viel leichter weiter in Richtung Pförtner.
Magensonden sollen sich nirgends winden oder verdrehen: Nicht im Rachen, nicht in der Speiseröhre und am besten auch nicht im Magen.
Zur Übung: Wo liegt dieser Magenschlauch?
5.06 XINXVXWXLXKJXHXQ
Magenschlauch im linken Bronchialsystem (roter Pfeilkopf) .
Was tun? Unverzüglicher Rückzug.
Neben diesem wichtigen Befund bestehen auch noch alltägliche, harmlose Artefakte: Der Thorax ist von zwei EKG-Elektroden überlagert.
5.07 Welche ungünstigen Eigenschaften hat dieses Schrittmacheraggregat ?
Es ist eine seltene Komplikation: Ungewöhnlich bewegliches Schrittmacheraggregat wackelt nicht nur “hin und her”, sondern vollführt sogar Drehbewegungen, und zwar vielfach immer in der gleichen Richtung. Dabei wurde die Schrittmacherelektrode außerhalb des Aggregates spiralig aufgerollt und dadurch disloziert. Dass die Elektrodenspitze nicht mehr am gewünschten Ort liegt, ist durch die Schwärze des Film nicht ganz sicher zu sehen.
5.08 Anderes oder ähnliches Problem?
5.08: XBBXERXHXIBXKJXLXQXSXW
Eine von 2 Sonden um den “Schrittmacher” gewickelt, (zumindest eine) Sondenspitze disloziert
Das Schrittmacheraggregat hat sich auch in diesem seltenen Falle vielfach in der gleichen Richtung gedreht und damit die Vorhofsonde um das Aggregat herum aufgerollt und disloziert.
5.09 Ganz ungewöhnliche Sondenlage
5.09 XBBXERXHXIBXKJXLXQXSXW
Die Verhältnisse sind schwierig, da sich eine zusätzliche (mäßig erkennbare) Elektrode (außer Funktion) im rechten Ventrikel befindet.
Eine weitere Elektrode liegt im rechten Vorhof,
Eine 3. Elektrode ist ganz schlecht zu sehen; sie ist durch feine Pünktchen gekennzeichnet, diese nimmt einen
nicht kunstgerechten Verlauf, nämlich anstatt vom rechten Vorhof aus die Trikuspidalklappe zu passieren und im rechten Ventrikel zu liegen,
liegt sie in einem Koronarsinus, also in einer der großen Venen, die das Blut aus dem Herzmuskel in den rechten Vorhof zurückschaffen.
(Die entsprechenden Arterien, die Herzkranzarterien entspringen im
Anfangsteil der Aorta im Aortenbulbus).
Also: Sonde im Koronarsinus (Rüchstrombahn
des Blutes der Herzkranzarterien)
5.10a und b: Fremdkörper im Bereich des rechten Ellenbogengelenks
10 b Zweite Ebene zu 10 a. Was ist das kleine Metall-Teil?
5.10a und b: XBBXERXHXKNXQXW
In der a.p.-Aufnahme projiziert sich ein Gebilde, von dem nur der kleine, proximale, metallische Anteil gut zu erkennen ist und auf die Ulna projiziert wird..
In der zweiten Ebene (b) ist die oberflächliche Lage gut zu erkennen.
Kontrastarm stellt sich auch die Fortsetzung der kleinen metallischen Röhre in Form eines Kunststoff-Röhrchens dar.
Es handelt sich um nichts anders als eine liegende Venenkanüle, die
zum größten Teil aus Plastikmaterial besteht. Zwar etwas Künstliches, aber mit Bedacht und kunstgerecht angelegt. Kein Artefakt und auch nicht als solches misszuverstehen.
5.11: Oesophagus-Ca. Zustand nach Therapie zur Wiederherstellung und Erhaltung der Durchgängigkeit. Komplikation
5.11: XIBXBBXERXHXKJXQXW (XIB = Iatrogener Artefakt trotz bester Absicht…..)
Um was handelt es sich bei der merkwürdigen Blume in Projektion auf den Magenfundus?
Einer der beiden Stents im Oesophagus (eingebracht wegen tumoröser Stenosierung) ist disloziert und liegt relativ frei beweglich im Magenfundus. Durch die Beweglichkeit ist diese axiale Projektion des verlagerten Stents zustandegekommen.
Wo liegt die Schraube? Und wo soll sie liegen?
5.12: XIIXBBXERXHXKJXQXW (XII = Iatrogener Artefakt bei Ignoranz……)
Die Wirbelsäule sollte über zwei Stahlstangen in der Rückenmuskulatur (M. erector trunci) fixiert werden.
Diese Stangen sind dorsal von den kleinen Wirbelgelenken als weiße runde Flächen angeschnitten. Typische CT-Artefakte durch so große metallische Objekte (Strahl-Aufhärtung oder beam hardening effect, siehe Wikipedia und W. G. H. Schmitt, M. O. Mahmalat, H. K. Beyer: Die Meßgenauigkeit der computertomographischen Densitometrie in der Nachbarschaft des Beckenskeletts Fortschr Röntgenstr 1987; 147(1): 34-38 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York).
Von diesen Stangen ausgehend sollten mehrere Wirbel mit mehreren Schrauben räumlich fixiert werden. Diese Schrauben
sollen im Pedikel (in der Bogenwurzel), d.h. im Übergang vom Wirbelkörper zum Wirbelbogen liegen und auf der entsprechenden Seite im Wirbelkörper verankert sein. Beim Einbringen kann der Pedikel im Röntgenbild /bzw. unter Durchleuchtung gut lokalisiert werden.
Als Erfinder dieser Methode gelten ROY-CAMILLE, RAYMOND. Wichtige Weiterentwicklungen dieses Fixateur interne erfolgten durch W. Dick (Basel). Die Methode wird auch mit der
Vertebroplastie und Kyphoplastie kombiniert. Bei letzterer – heute bevorzugten – Methode wird der kollabierte Wirbel zunächst durch eine Ballondilatation aufgerichtet.
Dieser “Hohlraum” wird dann mit Zement stabilisiert.
In unserem Fall verfehlt mindestens eine Schraube den Pedikel. Sie schneidet das Foramen spinae an. Das Konzept der Methode war, dieses nicht zu tun. Die Spitze der Schraube liegt viel zu weit medial im Wirbelkörper. Sie verengt den Spinalkanal und auch das rechte Foramen intervertebrale.
Die Schraubenspitze im Wirbelkörper ist locker (breiter Resorptionsrand). Möglicherweise ist die Schraube abgebrochen.
Ich selbst habe eine solche Fehlstellung einer Pedikelschraube nur einmal gesehen.
“Verrosten” diese alten Verschraubungen des Knochens!
Aus der Sammlung historischer Raritäten.
Die Operation liegt 7 Jahrzehnte zurück und wurde in der Pionierzeit der Osteosynthese durchgeführt. Zwei Metallstifte, vermutlich mit Gewinde an der Spitze, sind in den Tibiakopf eingebracht, wobei das Metall im Bereich der Spitze offenbar durch Oxidation
aufgelöst ist. Sie sind verrostet.
Durch die ständige Beschäftigung mit Osteosynthesematerialien (z.B. Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, AO, Forschungsinstitut in Davos) sind Komplikationen dieser Art seit vielen Jahren ausgeschlossen.
5.14: Luft und “Schlauch” oberhalb der Kniescheibe
5.14: XKNBBXERXDXQXW
Es ist kein Artefakt, sondern ein normaler Status. XKN = Krankheitswert: Nein!
Postoperative Röntgenaufnahme. Der Recessus suprapatellaris ist mit Luft gefüllt und daher im Gegensatz zum normalen Röntgenbild gut erkennbar. Er ist durch schwarze Pünktchen markiert. Der Recessus gehört zum Kniegelenskraum. Im Lumen (der “lichten Weite”) des Recessus liegt eine “nur schwach schattengebende” Drainage.
Insgesamt ein iatrogener, vielleicht ein nicht alltäglicher, aber nicht regelwidriger Befund.
5.16: Drei (künstliche) Starr-Edwards-Klappen im Herzen
5.16: Das ist kein Artefakt. Sicherlich handelt es sich um einen künstlichen Eingriff, allerdings um einen, der für den Patienten sehr hilfreich war.
Der Klappenring kann durch die Kugel verschlossen werden.
Auch hier ein “Medizingeschichtliches Bild”, da diese Form der Herzklappen durch modernere mechanische Modelle, teilweise auch durch Klappen aus biologischem Material, abgelöst sind.
Hier wurden die Mitralklappe, Trikuspidalklappe und Aortenklappe ersetzt.
Wir sehen in diesem Bild, dass die beiden Vorhof-Kammer-Klappen geöffnet sind, die Aortenklappe ist geschlossen. Die Aortenklappe ist die oberste von den drei Prothesen.
Ich zeige das Bild als Hommage an die beiden Erfinder und auch, um unsere Schwierigkeiten beim räumlichen Verständnis zu dokumentieren: Wie haben wir uns die Lage dieser
Klappen vorzustellen?
Ein im Röntgen abgebildeter Ring könnte zwei Positionen haben:
nämlich der linke Rand eines solchen Ringes könnte weiter vorne oder weiter hinten liegen.
Wie liegen die Klappenringe in unserem Fall? Genauer gefragt: In welche Richtung verläuft der Blutstrom? Kommt der Blutstrom mehr auf uns zu oder läuft er von uns weg?
Ich habe mit großen und kleinen Pfeilen angedeutet, dass der Blutstrom bei sämtlichen drei Klappen auf uns zuläuft, d.h. das Körbchen, was die
Kugel festhält, liegt in allen drei Fällen näher beim Betrachter; die Klappenringe sind bei allen 3 Klappen weiter weg. Entsprechend können wir uns vorstellen, wie wir in den Klappenring hineinschauen: Dem Blutstrom entgegen.
Dieses Bild der künstlichen Herzklappen sollte verdeutlichen, dass es beim Röntgenverfahren oftmals zwei Lösungen geben kann. Die Antwort, welche von beiden die richtige ist, braucht die Kenntnis der Anatomie. Die Antwort kann auch durch zusätzliche Ebenen und eine Reihe von komplizierteren Verfahren, wie Kontrastmitteluntersuchungen, gegeben, Echo gegeben werden.
Eines der Verfahren, das diesem Dilemma entgegenwirkt, wäre das Stereo-Röntgen.
5.15 Punktion einer Zyste in der Brust.
5.15: XIBXBBXERXDXQXW (XIB = Iatrogener Artefakt trotz bester
Absicht…..)
Durch Punktion von Mammazysten kann der harmlose Charakter
erhärtet* und diese gleichzeitig zum Verschwinden gebracht werden.
Hier wurde eine große Zyste zur Hälfte entleert. Nach Luftfüllung liegt etwas Luft im Gewebe rechts neben der Zyste frei im Gewebe. Es hat sich durch die Kombination von verbliebener Zystenflüssigkeit und Luft
ein Schaum gebildet, welcher hier dargestellt wird. Die Schaumblasen platten sich gegenseitig ab, so dass vieleckige Strukturen entstehen.
Lösung: Teilweise Auffüllung einer Zyste mit Luft.
Durch Überlagerung haben manche dieser Blasen ein verdichtetes
Zentrum, was dem Kreuzpunkt weiterer darüberliegender Schaumblasen entspricht.
Ein Artefakt, dessen Natur in einer zweiten Ebene zweifelsfrei bewiesen wurde (dort trennt ein Spiegel die Luft von der verbliebenen
Zystenflüssigkeit). Die therapeutische Maßnahme ist nicht optimal, aber
eine Komplikationen wurde nicht erwartet und das hat sich bestätigt. Palpatorisch war und blieb der Tastbefund deutlich und anhaltend gebessert, und das hat die Patientin erleichtert.
Wegen Unvollständigkeit des Eingriffs wird man diesen Befund unter die
Artefakte einordnen müssen.
* Heute stehen für diese Frage weitere Methoden zur Verfügung und man hätte die Zyste vor dem Eingriff sonographisch dargestellt. IM weiteren Verlauf wurde die Sonographie einbezogen.
