A. Einleitung
Herzlichen Dank an Herrn Kollegen Dr. Paul Gelinsky für die wertvolle kritische Durchsicht!
Der Begriff “Artefakt” wird in vielen Fachgebieten gebraucht.
Das Artefakt steht im Gegensatz zur unverfälschten Natur. Es ist
- -etwas Unechtes,
- -etwas, durch künstliche Umstände oder durch
Menschenhand Erzeugtes - -etwas Fehlerhaftes.
Der Philosoph Gorgias aus Leontini (Sizilien) hat in einer seiner Thesen sinngemäß behauptet: Wenn es etwas gäbe,
könnten wir es nicht erkennen,
jedenfalls nicht unterscheiden, was echt und was unecht ist.
Die Definition der Artefakte fällt in den verschiedene Fachgebieten sehr unterschiedlich aus;
so ist der Artefakt in der Archäologie alles, was von Menschenhand gemacht sein könnte (also das Interessante).
In der Medizin ist das Artefakt etwas, was die physiologische oder pathologische Anatomie falsch abbildet; also etwas Unerwünschtes.
Wir sind nicht so pessimistisch wir Gorgias, aber doch beeindruckt, wie viele Artefakte es gibt und wie schwer sie von den Fakten abzutrennen sind.
Im medizinischen Fachgebiet Radiologie werden die Grenzen sehr eng gesetzt.
Wenn man die Definition sehr weit fassen würde, könnte man das Röntgenbild selbst als Artefakt auffassen; nämlich als etwas, was es in der Natur nicht gibt.
Damit würde sich die Diskussion “Fakt oder Artefakt” ad Absurdum führen: Alles wäre “Artefakt”. So wird das Artefakt in der Radiologie eingeschränkt auf alles, was abweicht
- – von der standardisierten Untersuchung,
- – von der Anatomie und
- – von der Krankheitslehre
Man neigt sogar zu einer noch engeren Definition, die das Artefakt auf den medizinisch-technischen Bereich, insbesondere das Filmlabor und die näheren Umstände der Aufnahme beschränkt. Ja Artefakt soll sogar an der Körperoberfläche des Patienten enden, d.h. nur störende Phänomene außerhalb des Patienten werden von manchen FachkollegInnen als Artefakte anerkannt.
Wikipedia spricht unter Artefakt (Diagnostik) einen wichtigen Aspekt an: “..…künstlich hergestellter Kausalzusammenhang durch Fehler bei der Datenerhebung, -auswertung, -dokumentation oder -interpretation”.
Die meisten unserer Artefakte betreffen die Bildentstehung. Das Artefakt durch Fehlinterpretation liegt sozusagen im Gehirn des Untersuchers und sollte so selten wie möglich auftreten.
Der Autor kommt zu dem Schluss, dass eine eindeutige Definition des Artefakts nicht möglich ist.
Sie ist auch nicht notwendig. Auch im Bewusstsein einer unscharfen Definition kann und sollte man Artefakte untersuchen. Die fließenden Grenzen zu Fakten sollten immer wieder hinterfragt werden.
Welche Bedeutung haben Artefakte für die Qualität der Medizin?
Artefakte stören die anzustrebende Studienqualität.
Es ist unbestritten, dass viele Artefakte zu Fehldiagnosen führen können.
Man muss Artefakte kennen und erkennen, um rechtzeitig und richtig reagieren (intervenieren?) zu können. Das rettet Qualität und spart Geld.
B. Weitere Definitionsprobleme
- Können auch physikalische Phänomene als Artefakte eingestuft werden, wenn sie zur unerwünschten (scheinbaren) Beeinträchtigungen von Bildern führen? – Geometrischer Vergrößerungsfaktor, – geometrische Unschärfe, – Teilvolumeneffekt, – Summationseffekt? (kann die noch fehlende Kenntnis eines Naurgesetzes als Artefakt gedeutet werden? Das Artefakt im Kopf des Untersuchers.)
- Ist die nicht dem Standard entsprechende Projektion (siehe Einstelltechnik) auch ein Artefakt?
- Kann man vom Patienten herbeigeführte Veränderungen unter den Artefaktbegriff zählen? (Von der harmlosen, provozierten Verschlechterungen der Bildqualität bis zum Münchhausen-Syndrom). Gab es nicht seit wenigen Jahrzehten eine Inflation von Artefakten in Form von Tätowierungen und Prearsings?
- Ist die anatomische Variante ein (sozusagen genetisches) Artefakt?
- Wie weit können auch Pathologien einen Artefakt darstellen, wenn ein “unnatürlicher” Eingriff die Ursache ist? Z.B. Traumen und Traumafolgen? Man könnte sich darauf beschränken, festzustellen, dass es Pathologien gibt, die eine gewisse Nähe zum Artefaktbegriff aufweisen. –
Jedenfalls ist den Artefakten und der Pathologie gemeinsam, dass sie eine außerordentliche Vielgestaltigkeit aufweisen (ein gesunder Knochen variiert vom Individuum zum Individuum innerhalb des Menschengeschlechts nur geringfügig, während Pathologien und Artefakte vielfältig sind). Dies wurde vom Autor demonstriert an der Verknöcherung der ersten Rippe. ( Schmitt WGH, Pracher W, Medrea M, Kirikuta IC: Manubrium sterni und seine gelenkige Verbindung mit der Clavicula und der ersten Rippe in Abhäingigkeit vom Lebensalter. Röntgenpraxis 42,193-197 (1989)
- Ist auch die atypische oder misslungene Therapie ein Artefakt? (“Iatrogener Artefakt”)
- Sind verlassene Therapieformen, durch den Test der Zeit überholte Methoden, Artefakte? (siehe Beitr. 07 Pleura III Plombage) Ist ein Versagen der gesamten Medizin und deren Folgen ein Artefakt? (Thorotrast).
- Welche juristische Bedeutung haben Artefakte? (Vom Schönheitsfehler, bis hin zur Quelle gefährlicher Fehlbeurteilungen).
Es gibt keine einheitliche große Lösung sondern nur weitere Vertiefungen der Probleme.
C. Verschiedene Unterteilungen von Artefakten
Auch wenn die große Lösung noch aussteht, so eröffnen sich doch Möglichkeiten der Unterteilung (Klassifizierung).
Zehn davon werden im Folgenden genannt. Sie sind zuerst sehr allgemein und werden dann immer spezieller.
1.- Unterteilung des Artefakts nach der Breite der Definition:
Artefakt in enger oder weiter Sinne.
2.- Unterteilung des Artefakts nach der Erklärbarkeit:
Eindeutige Genese vs. unklare Ursache
3.- Eng damit verbunden ist die Unterteilung der Artefakte nach der Vermeidbarkeit.
Leicht vermeidbar: z.B. elektrische Entladungen auf Filmen;
Kaum vermeidbar: Partialvolumeneffekt in der Computertomographie.
4.- Unterscheidung von fotofilmtypischen Artefakten versus solchen, die auch bei der digitalen Bildgebung auftreten.
5.- Nur auf den Fotofilm bezogene Klassifikation: Zeitpunkt und/oder Ort der Entstehung von Artefakten im gesamten Entwicklungsprozess;
Von der Lagerung der Filme bis zur Lagerung der Röntgenbilder.
6.- Ebenfalls aus der Zeit des Films stammt die Einteilung:
Artefakte, einseitige oder beidseitige Emulsion des Films; diese Einteilung wurde von einem der Autoren 1995 in “100 Jahre Röntgen – 100 Rätsel” Schnetztor-Verlag” vorgeschlagen und eröffnet eindrucksvolle Möglichkeiten zur Aufklärung der Ursachen.
7.- Einteilung nach den physikalischen Phänomenen, die für die Artefakte verantwortlich sind: Licht, Röntgenstrahlen, mechanische oder thermische Energie.8.- Weiße und schwarze Artefakte;(im radiologischen Sprachgebrauch entsprechen sie der Abschattung und der Aufhellung).
Diese einfache Unterteilung hat den Vorteil, dass auch weniger erfahrene Personen, z. B. Auszubildende, an einer Statistik mitarbeiten können.
9.- Unterteilung nach dem Fehlerwert des Artefakts:
Harmlose, kaum verwechselbare Artefakte und solche, die zu schwerwiegenden und gefährlichen Verwechslungen führen.
10.- Unterteilung der Artefakte nach der Schwere des menschlichen Versagens:
– unbeabsichtigt
– in bester Absicht oder
– durch peinliche Unwissenheit verursachte Artefakte. (Dazu gehören Seitenverwechslung, Namensverwechslung, falsche Projektion usw.),
D. Vorschlag einer neuartigen
Artefakt-Chiffrierung
Ziel ist es, mit einer einfachen Methode (“Strg F”) typische Artefakte zu finden (für Vergleichszwecke etc.).
Dieser Beitrag ist “unveröffentlicht”. Wer ihn verändern und veröffentlichen will, soll es tun! Er oder sie hat mein Einverständnis. Er sollte mich/uns “zitieren”.
Wir zeigen viele altertümliche Artefakte, viele sind aus der konventionellen Filmentwicklung. Wir sollten sie trotzdem nicht vergessen. Wir können immer wieder damit konfrontiert werden. Zumindest schulen die alten Probleme unseren Geist.
Nun aber zur Idee. Es sollen Gruppen gebildet werden, die durch einen oder zwei Großbuchstaben definiert werden. Vor die Großbuchstaben wird ein X gesetzt:
So können in unserer Fallsammlung spezielle Eigenschaften mit “Strg F” schnell gefunden werden.
Beispiel: Suche XA ; finde alle Fälle von “Anatomischen Varianten”.
A: Anatomische Variante
BE: Beschichtung nur einseitig betroffen (Gegenteil: BB)
BB: Beschichtung beidseitig betroffen (Gegenteil: BE)
C: “Computerisierende Technik betreffend” = “Nicht-Film”, Gegensatz F)
D: Dunkle Artefakte (Gegensatz: H)
EH: Artefakt erzeugende Energie = Wärme
EL: Artefakterzeugende Energie = Licht
EE: Artefakt-erzeugende Energie = elektrische Entladung
EM: Artefakt erzeugende Energie = Mechanik
ER: Artefakt erzeugende Energie = Röntgen
EN: Artefakt erzeugende Energie = Strahlung eines radioaktiven Stoffes (Nuklearmedizin)
FD: Film im Depot (unbelichtetes Material)artefiziell beschädigt
FL: Artefaktentstehung beim Film Load der Kassette
FB: Artefaktentstehung beim Film Belichtung beim Röntgen
FO: Artefaktentstehung auf Film beim Oeffnen (=Öffnen) der Kassette
(Alle F im Gegensatz zu C)
FE: Film Entwicklung gestört
FF: FilmFixierung (und Wässerung) gestört
FT: Film Trocknung gestört
FA: FilmAufbewahrung, Archivierung fehlerhaft
G: Gemischte = helle + dunkle Artefakte (Gegensatz zu D und H)
H: Helle Artefakte (Gegensatz D und G)
IB: Iatrogener Artefakt trotz Bester Absicht
IN: Iatrogener Artefakt bei Nachlässigkeit
II: Iatrogener Artefakt bei grober Ignoranz (nicht M)
J: ProJektionsfehler
KJ: Krankheitswert Ja!
KN: Krankheitswert Nein!
L: Lehrreicher Fall
MM: Medizingeschichtliche malpractise
MR: Magnetic Resonance (NMR = Kernspintomographie)
N: Naturphänomen – Physik – Physiologie
O: Ordinary = häufiger, gut bekanntes Artefakt (Gegensatz zu R)
P: Pathologie (kein echtes Artefakt?)
Q: Quelle Patient: Patient erzeugt das Artefakt ohne Absicht ………. (Gegensatz zu T)
R: Rarität (Gegensatz O)
S: Schwer vermeidbar (Gegensatz U und V)
T: Täuschung durch Patienten bis Münchhausen- Syndrom ……. .(Gegensatz zu Q)
U: Unvermeidbarer Artefakt (Gegensatz V und S)
V: Vermeidbarer Artefakt (Gegensatz S und U)
W: Weit definierter Artefakt Gegensatz Z
Z: (Zu) enge Definition des Artefaktes (Gegensatz W)
Wenn 2 oder viele Kriterien gelten, dann muss das X entsprechend oft wiederholt werden. Jedes Kriterium beginnt mit X, damit man auch in einem längeren Text das Kriterium YZ findet muss es erweitert werden auf XYZ.
D. 1. Kapitel: Helle Artefakte
(Markierung: XH)
Dieser Betrag will die These verteidigen: Es lohnt sich, Artefakte zu zeigen und zu studieren. Genaue Kenntnisse sind notwendig zur Vermeidung. Oftgeht eine Detektiv-Arbeit voraus. Diese sollte früh erfolgen, ehe ein Artefakt in Serie auftritt.
Nebenbei lernt man aus der Fahndung nach Artefakten viel für die tägliche Diagnostik (siehe Beitrag “Pathologie”).
Eine besondere Gruppe sind die verschluckten Fremdkörper, wie sie im folgenden Kapitel ca. ab Abb. 39 gezeigt werden.
Zur Nomenklatur:
Man könnte die “hellen” auch “weiße” Artefakte nennen.
Wir legen uns fest auf den alltäglichen Sprachgebrauch und meiden die klassische röntgenologische Benennung, wo etwas relativ “Weißes im Bild” ein “Schatten” ist.;
Das zweite Kapitel ist den “dunklen” (schwarzen) Artefakten gewidmet, also den röntgenologischen “Aufhellungen”. Diese sprachlichen Residuen aus der Entstehungszeit der Röntgendiagnostik vermeiden wir, da sie zu verwirrend ist. Diese alte Nomenklatur stammt aus der Zeit, als man sich auf die Eindrücke am Durchleuchtungsschirm bezog. Dort ist das Bild im Vergleich zum Film/Computer invertiert.
Wenn wir uns die hellen Artefakte rausgreifen, kann man einige Regeln erkennen:
1.
a) Nur die optimale Belichtung nutzt die Möglichkeiten des Filmes voll aus.
b) In dieser normalen Filmschwärzung sind helle Artefakt (also auch Fremdkörper) wesentlich weniger deutlich, ja diskrete Formen verschwinden scheinbar. Unter der hellen Lampe oder bei elektronischer Aufhellung werden sie aber deutlicher erkannt.
Nur wer wenig Praxis hat, vermutet einen Widerspruch zwischen a und b.
Es ist falsch, absichtlich niedrig zu belichten, in der Absicht Fremdkörper besser zu detektieren.
Die folgenden Aufnahmen wurden regelrecht belichtet aber in diesem Beitrag recht hell abgebildet. Das sind keine fehlerhaften Unterbelichtungen.
2.
Helle Artefakte sind überwiegend Fremdmaterialien, die versehentlich zwischen Focus und Film geraten sind (Außerhalb oder im Patienten).
3.
Die Strahlenschwächung dieser artifiziellen Körper kann absolut und relativ betrachtet werden.
a) Uns Physiker interessiert die absolute Strahlenschwächung.
b) Als praktische Radiologen wollen wir den relativen Wert kennen; wie deutlich kommt das Artefakt heraus, und wie ist der Kontrast?
Zu a) Absolute Strahlenschwächung: Die “Verschattung” eines Objekts ist abhängig vom Material (Strahlenabsorpitonskoeffizient) und Dicke. (siehe WGHS et al.: Was sagen die Houndsfield-Einheiten?)
Zu b) Relative Strahlenschwächung: Der Kontrast kommt zustande durch Unterschied in der Schwächung von Objekt und Umgebung.
Wer in der Radiologie startet soll sich lediglich merken:
Gleiches Objekt wird sehr unterschiedlich dargestellt, je nachdem ob es von Luft oder von Weichteil (Flüssigkeit) umgeben ist.
– Jedes Material dichter als Luft ist “in Luft” schattengebend”, kann also ein “helles Artefakt” erzeugen.
– Das gleiche Material ergibt keinerlei Kontrast in einer Umgebung gleicher Dichte.
– Das gleiche Material wird zum ” schwarzen Artefakt” wenn es von einer Substanz größerer Dichte umgeben ist.
Besser als viele Worte sind einprägsame Beispiele:
1.01 Defekt in der Tischplatte
Kommentar zu 1.01 XBBXHXINXKNXL
Zu Anfang ein Artefakt, der eine Herausforderung darstellt. In gleicher Gestalt tritt er bei ganz verschiedenen Untersuchungen immer wieder auf. Die Kunst besteht darin, ihn im Gedächtnis zu speichern, als Artefakt zu erkennen und nicht in 5 Wochen, sondern am ersten Tag seines Auftretens zu beseitigen. – Wichtiger Fall.
Jeglicher Defekt in der Unterlage hätte die Homogenität gestört und sich möglicherweise abgebildet. Vielleicht wäre dieser Artefakt so gering, dass er lange nicht auffällt.
Hier ist der Defekt auf eine besonders störende Art hervorgehoben:
In einem Defekt der Tischplatte eingetrocknetes BaSO4. Der Kontrastmittel-Fleck wurde auf (fast) jedem Film abgebildet. Es bestand die Gefahr von Serien-Fehldiagnosen.
Wir sind herausgefordert zu erkennen: Diese Struktur habe ich bereits bei einem anderen Patienten und/oder in einer anderen Region in identischer Form gesehen!
Es war ein Bucky-Tisch. Die Kassette befindet sich unter dem Tisch in einer Schublade. Zwischen Kassette und Tisch ist die Bucky-Blende, die Streustrahlen wegfängt. Auf dem Tisch liegt der Patient.
Wenn das Team uneinig ist, hilft nur eine Belichtung ohne Patient, deren Ergebnis normalerweise kein Artefakt zeigen darf.
1.02 Aus einer Filmpackung abgerissener Silberpapierstreifen. Beim Laden des Filmes ist er zwischen Film und eine der Verstärkerfolien geraten.
Kommentar zu 1.02 XBBXHXFLXINXKNXL
Der Streifen ist bei genauem Hinsehen zwar hell aber nicht so maximal weiß, wie ein gänzlich unbelichteter Film. In diesem Streifen wird die Filmschwärzung zu einem großen Teil (,aber doch nicht vollständig) weggenommen.
In der unmittelbaren Nachbarschaft des Streifens ist eine Zone de Unschärfe der Thorax-Strukturen.
Erklärung: Filme werden im alten konventionellen Verfahren überwiegend durch die Verstärkerfolien belichtet. Dieser Fremdkörper nimmt zumindest das von einer der beiden Folien ausgehende Licht weg; diese Hälfte des Lichtes steht nicht zur Filmschwärzung zur Verfügung.
Außerdem hebt er in seiner Nachbarschaft die Folie vom Film ab. Daraus resultiert eine Unschärfe. Genauer gesagt:
Eine der Folien produziert eine scharfe,
eine ein unscharfe Abbildung; die Summe ist eine Verschlechterung der gewohnten Bildschärfe.
HG Schmitt hat auch Haare auf dem Film aufgespürt. Daher hat er alle Mitarbeitern um ein Haar gebeten und man hat ausprobiert, ob ein Haar aufgrund seiner Dicke einer Person zugeordnet werden konnte.
1.03 Einer der Klassiker unter den Artefakten. Knöpfe auf dem Thorax.
3 XBBXHXKNXO
– Knöpfe sind aus rel. dichten Material (ca. +1000 HU, lange nicht so schattengebend wie Metall), aber sie sind dünn im Vergleich zum menschlichen Thorax;
Bei den oberen und mittleren Knöpfen der Knopfreihe gibt es deutliche Artefakte, weil da der Thorax “dünner”, also transparenter ist.
Ihr (leider) guter Kontrast rührt auch aus der Tatsache, dass sie von Luft umgeben sind. – Ein verschluckte Knopf
(- von Magensaft umgeben -) würde es uns weniger leicht machen. –
Die untersten Knöpfe sind nicht so gut dargestellt. Wir haben schon angesprochen: Das Mittelfeld ist in der Mitte und unten dicker = dichter. Ein Grund ist die Überlagerung durch das Herz.
Das führt zur Unterexposition und diese ist ganz gefährlich für die Diagnostik.
Ich fand es überflüssig, Ihnen, verehrte Freunde der Radiologie, weitere alltägliche Beispiele für Artefakte vorzusetzen. Solche sehen Sie auch täglich und kenne Sie gut:
Den Fingerring im Röntgenbild.
Bitte achten Sie beim nächsten Mal auf die Psychologie des Röntgenbildes.
Ein solcher Ring scheint “vor” dem Bild zu schweben. In Wirklichkeit steckt der Finger im Ring;
Etwas Helles (im Sinne von Weißes) im Röntgenbild erscheint uns immer ganz weit “betrachternahe”, etwas Dunkles betrachterfern; durch diese Suggestion ist die korrekte räumliche Vorstellung außerordentlich schwierig. Diese Suggestion ist die Quelle von vielen Fehldiagnosen. Auch in diesem Fall würde man die optische Täuschung durch eine zweite Ebene entlarven,.
Ein weiteres ebenfalls alltägliches Artefakt ist der
mit Haarnadeln und Spangen “aufgesteckte” Zopf. Natürlich auch Piercings.
Auch solche Metallteile sollten vor einer korrekten Aufnahme entfernt werden.
Abb.: 1.03b Nochmal Knöpfe, aber anders charakterisiert: transparentes Zentrum und ein oder zwei Ringe peripher. Stoffknöpfe, die unenpfindlicher sind beim Waschen.
1.04 Fehldiagnose: Infiltrat im Oberfeld
4 XBBXHXINXKNXLXQ
Dieser Fall ist nicht so einfach und auch nicht so häufig, wie die genannten Knöpfe, Schmuckstücke oder Haarnadeln.
Überlagerung des Thorax durch einen Zopf (in A durch 2 schwarze Sterne markiert).
In umgebender Luft sind sämtliche Materialien schattengebend, wenn sie nur dichter als Luft sind. Ist etwas von Luft umgeben, dürfen wir aus dem Röntgenbild keine zu weitreichenden Schlüsse auf die Beschaffenheit des Materials ziehen. Diese einfache Regel wurde in der Geschichte der Radiologie häufig missachtet. – Das Phänomen wird auch im Beitrag Strahlenschutz (3.2a) illustriert.
Man fand keine Einigkeit die Harmlosigkeit der Veränderung betreffend. Daher wurde (re.Bildteil B) die Aufnahme unter Vermeidung der störenden Überlagerung wiederholt. Das Artefakt ist bewiesen; eine krankhafte Lungenveränderung in diesem Bereich ausgeschlossen.
1.05 Strähnige Verdichtungen in Projektion auf die Schädelkalotte: Haartracht macht geringe atypische Überlagerungen. Bild unterexponiert.
1.06 Junge mit vielen Locken im Röntgenbild des Schädels ?? (Ausschnitt)
1.05 (versuchen Sie mal selber die Klassifizierung!)Sturz vom Fahrrad. Keine Commotio. Frontales Hämatom. Sonst keine klinischen Befunde. Die Überwachung erfolgte sorgfältig. Wir hätten die Röntgenuntersuchung unterlassen.
Diagnose: Nicht ausgeprägte Überlagerung des Schädels durch Zöpfe. Das einzelne Haar entzieht sich unter den Bedingungen (voluminös wie der menschliche Schädel nun mal ist) der Darstellung. Erst “Gebündelt” und von Luftraum umgeben werden die Haare sichtbar und machen ein diagnostisches Problem.
1.06 XBBXHXKN
Die Klinik ist ganz ahnlich wie beim Fall 05. Indikation ebendalls strittig.
Die unscharfen schwarzen Flecken sind aber keineswegs die Locken, wie Laien bei der Betrachtung des Röntgenbildes vermuteten, sondern lediglich eine harmlose Variante in der Struktur und Dicke der Kalotte. Es gab keine neurologische Symptomatik, keinerlei Hinweis auf Hirndrucks, keine Erkrankung des Knochenmarks.
1.07 Diese kalkdichten Fleckschatten projizieren sich auf Hals, Mediastinum, Thoraxwand und Lunge.
07 XBBXHXKNXLXQ
Für verkalkte Lymphknoten sind die Flecken ungewöhnlich klein, zu regelmäßig und zu deutlich. Auch lässt leichte Vergrößerung des Röntgenbildes die Ringform der kleinen Fleckschatten erkennen; das legt die artifizielle Natur nahe.
Die Inspektion des Patienten brachte – wie so oft – Klarheit. “Multiple Zöpfchen: in die Haare sind vielfarbige, Perlen und Ringe eingeflochten”. (Gewisse Pigmente und Metalle könnten die Strahlenabsorption anheben.)
– Die Zöpfchen sind anders als in 04 und 05 offenbar zu dünn für einen eigenen Kontrast.
– Die genannten Perlen und Ringe sind groß und dicht genug für einen deutlichen Kontrast.
Daher hält der Kommentator die Bemerkung “vielfarbig” für notwendig. Z.B. die Strahlenschwächung eines bestimmten Kunststoffes kann in Abhängigkeit von der Zumischung von Pigmenten variieren. (siehe WGHSchmitt, KH Huebener: Dichte von Holz, Kunststoff und Glas. RöFo.135 (1981) 2512-17)
1.08 Steckt der Pfeil tatsächlich im Kopf?
08 XBBXHXKJXLXQXPXW
Wir wussten Bescheid. Wollten aber dieses Rätsel stellen:
Rein theoretisch aus einer Ebene können wir es nicht wissen.
Wir könnten es mit einiger Sicherheit annehmen unter einer besonderen Bedingung: wenn der nicht-metalltragende Teil des Pfeils isoden zu “Wasser” wäre, dann würde er nur dort, wo er vom Gewebe umschossen ist, keinerlei Kontrast geben. Eine sehr theoretische und schwierige Argumentation!
Der Augenschein bewies es, und die zweite Ebene dokumentierte es:
der Pfeil steckte mittig im Kopf, exakt zwischen beiden Hemisphären. Der Schütze war der Bruder des Patienten. Der Verlauf nach Entfernung des Pfeils im Op. war erfreulich komplikationslos und frei von einem Residuum, abgesehen von einer länger anhaltenden Verstimmung zwischen den Brüdern.
1.09 Helles oder dunkles Artefakt? Parallele Streifen der Schädelkalotte?
09 Überlagerung durch einen Kammes. (Markiert durch 2 schwarze Pfeile). Ist es nicht enttäuschend, wie uns unsere Sinnes-Physiologie im Stich lässt. Einige von uns hätten geschworen, dass es ein schwarzes Artefakt ist. Schwarze Streifen, die irgendwie geheimnisvoll im oder auf dem Schädel erscheinen. Wenn man sich mit der Idee eines hellen Artefaktes und mit der Idee eines überlagernden Kammes angefreundet hat, dann ist alles ganz logisch. Selbst der dünne Kamm kann noch so viel Strahlenschwächung zum Schädel dazu-addieren, dass dieser sich doch recht deutlich abbildet. Ein ungewöhnlich harmloses Artefakt, aber was die Deutung betriffft, fordern uns auch solche Banalitäten heraus.
1.10 Helles oder dunkles Artefakt im Schenkelhals?
10 XBBXHXINXKNXQ
Sie sind durch den vorangegangenen Fall inzwischen geschult und erkennen sofort, dass es sich wiederum um ein Kamm handelt, der sich hier dem Schenkelhals überlagert. Wiederum ist sich mancher im 1. Moment sicher, dass es ein schwarzes Artefarkt ist, aber es ist eine zusätzliche Struktur “mit hellen Zinken”.
1.11 Das helle Gitter über der gesamten Mamma ist eine Überlagerung des Kassettendeckels.
11 XBBXHXINXKN
Vorder- und Rückseite der Kassette wurden bei der Aufnahme vertauscht.
Diese Mammographie ist in einem ganz groben Raster wiedergegeben; zur Diagnostik wäre sie nicht verwertbar. Es ging nur um das Artefakt. In der Kassette liegt der Film in engem Kontakt zu einer oder zwei Verstärkerfolien. Eine Seite ist ganz glatt und wird der Patientin zugewandt.
Die andere Seite, der Deckel der Kassetten hat ein verstärkendes Profil, um die Stabilität zu verbessern.
Alle sind trainiert und bemüht, einen solchen Fehler zu vermeiden. Die meisten haben ihn nie erlebt; ich nur einmal. Einige unserer Beispiele sind aus der Zeit, wo noch viel mit Röntgenfilm gearbeitet wurde und die chemische Entwicklung eine große Rolle spielte. Mit vielen dieser Probleme haben wir heute nicht mehr zu kämpfen. Aber wir können in die Verlegenheit kommen, irgendwo mit den alten Techniken konfrontiert zu sein. Außerdem ist es ein gutes Training für Auge und Verstand.
1.12 Ist die ornamentale Form der Verschattungen untypisch für einen krankhaften Prozess ?
12 XBBXHXINXKNXQ
Ja! Die Vorderseite des Bademantels wurde zur Seite geschlagen und die Einstellung vorgenommen, aber das Rückenteil nicht beachtet.
Der verwendete silber-glänzende Faden enthält Metall.
Ein gewöhnlicher Zwirn-Faden schafft es nicht, einen mit dem Auge erkennbaren Schatten zu produzieren. Es gibt jedoch den in “Beitrag 05 Pleura I” besprochenen, von E. Pantoja demonstrierten Sonderfall.
Wir verstehen die Dramatik der klinischen Situation, und den Grund für die Eile. Der Nagel ihm proxymalen Femur ist ausgebrochen.
1.13 Ist das ebenfalls eine Kleidungsstück, was das Röntgenbild überlagert?
13 XBBXHXINXKNXQ
Die Annahme, dass es sich um eine Artefakt handelt wird erleichtert, da die hellen Gebilde auch außerhalb des Knochens liegen. Unter der hellen Lampe ist zu prüfen, ob die Schatten auch über die Weichteile hinausgehen. Wenn das zutrifft, ist die Diagnose “Artefakt” besonders leicht. So war es: Stickerei.
1.14 Artefakt oder Zystizierkose?
14 XBBXHXKJXLXRXQXPXW
Auch hier haben wir zuerst an ein Artefakt gedacht;
das Absuchen des Patienten, der gesamten Anlage einschließlich der Kassette blieb ergebnislos.
Auffällig war die Beschränkung der Kalkschatten auf die Weichteile. –
Entschluss eine andere Region des Körpers zu untersuchen; auch im Unterarm der Gegenseite Nachweis identisch geformter Verkalkungen im Bereich der Weichteile.
Serologisch: Erhärtung der Diagnose Zystizierkose.
1.15 Ausschnitt aus einer Magenuntersuchung im Doppelkontrast.
15 XBBXHXINXKNXQ
Die extragastrischen dichten Flecken (rote Pfeilköpfe) sind artifiziell;
es handelt sich um Bariumsulfatflecken auf einem Hemd; die textile Struktur ist angedeutet zu erkennen.
1.16 Überlagerung der Hüftregion ?
16 XBBXHXINXKN Eine großvolumige, sehr dichte Überlagerung liegt vor. Es ist ein anus praeter (Stomabeutel und Inhalt).
Das Bild ist stark unterexponiert. Auch bei ausreichender Belichtung besteht vor der Bereinigung keine Chance für eine differenzierte Diagnostik des Hüftgelenks und des proximalen femur.
1.17 Tamponade der linken Nasenhöhle (rote Pfeilköpfe). Indikation der Untersuchung unklar.
17 XBBXHXIBXKNXL
Das textile Material alleine würde die Strahlenschwächung nicht erklären; aber es ist mit einer Salbe getränkt, die die Strahlung sehr deutlich schwächt.
Hier ging es zuerst darum, die Komplikation eier Verletzung zu behandeln: das Nasenbluten zu stillen. Die Röntgenuntersuchung wurde angefordert, um am Knochen mehr zu sehen. Man muss ganz offen sagen, das Röntgen ist nicht das Wichtigste bei der Frage “Nasenbeifraktur”. Oft braucht man das Röntgenbild nicht. Der HNO-Befund ist ganz wichtig: Liegt eine Bluterguss im Nasenseptum vor, dann muss wahrscheinlich eine Nasenbeinfraktur wieder geradegestellt (reponiert) werden. Das geschieht unter Anästhesie.
Das Bild war hier sozusagen ein Abfallprodukt, nicht mal schön, aber wie ich finde, interessant.
1.18 Eine schalige intrathorakale Verkalkung oder artifizielle Überlagerung?
18 XBBXHXIBXKN
Es passt nicht so recht zu einer intrathorakalen Verkalkung. Pleura Kalk kann sehr ausgeprägt sein, in tangentiale Schicht produziert er dann ein sehr deutliche helle Linie. In der Aufsicht ist die Kalkschicht meistens nicht dick genug um gesehen zu werden. Könnte es eine Pleura Höhle sein, die oberhalb des Kalk mit Luft gefüllt ist. Dazu passt nicht, dass wir gar nichts von einem parierten Blatt der Pleura sehen. Siehe die 4 Beiträge Pleura 04 -07. Es ist ein Vorurteil, dass diese parietale Pleura nicht verkalkt. Kurzum, das naheliegendste ist das beste: den Patienten genau anschauen. Es handelt sich um einen überlagernden Salbenverband!
Für die Erklärung des Bildes ist wichtig, dass der Verband eine größere Menge Salbe aufgesaugt hat. Diese Salbe hat eine strahlenschwächende Besonderheit (vielleicht Zinkgehalt). Ohne die Salbe wäre das Verbandsmaterial wahrscheinlich nicht erkennbar.
Es handelt sich also sehr wahrscheinlich nicht um einen Lungenprozess und auch nicht um eine pathologische Veränderung der Thoraxwand. Wir hoffen, dass wir den Verband sauber entfernen können und eine Kontrolle machen, die eine Menge Informationen bringt und unter anderem auch einen Pneu in der rechten Spitze ausschließt.
1.19a+b Der Erkrankungsfall liegt 5 Jahrzehnte zurück. Mamma Ca; T4 exulzeriert. Z.n. Strahlentherapie.
1.19b
19 XBBXHXKJXPXW
Große Narbenplatte mit Verkalkungen der Thoraxwand.
Die Therapiemöglichkeiten mit Photonen und Elektronen, sowie die Therapieplanung haben sich inzwischen grunglegend gewandelt. – Angeschnitten ist eine Osteolyse der Clavicula. Kein Unfall möglich auch Strahlenfolge.
19b Zweites Bild: 7 Monate nach dem ersten; die scholligen Verkalkungen sind noch etwas ausgeprägter; Unschärfen der 4. Rippen- Oberkante dorsal sind sehr verdächtig auf Osteolysen (siehe den Beitrag 08 “Knochenmetastasen”) .
Richtig , dass der Fall nicht zu den Artefakten im engeren Sinne gehört. Man könnte ihn in Kap.4 (Iatrogene Veränderungen) einordnen. Die Vernarbungen und Verkalkungen der Thoraxwand gehören hoffentlich der Vergangenheit an.
1.20 Thorax mit Brille. Es gibt außer dem Artefakt auch eine echte “Pathologie” im Bereich von rechter Lunge und Pleura.
20 XBBXHXINXKNXO
Zunächst zur Brille. Relative Strahlenschwächung des Brillenglases: Der gute Kontrast kommt zustande durch die Unterschied in der Schwächung von Objekt und Umgebung. “Das Brillenglas von Luft umgeben ist stärker “schattengebend”, als wenn es von Wasser umgeben wäre. “Jedes Material dichter als Luft ist “in Luft schattengebend”. Relativität der Schattengebung. Natürlich ist seine absolute Strahlenschwächung völlig unabhängig von dem umgebenden Medium. Die “Verschattung” eines Objekts ist abhängig vom Material und von der Dicke. Glas ist in der Regel etwas weniger strahlenschwächend als das Metall der Bügel und etwas stärker als der Kunststoff der Brillenfassung; dieser wieder etwas stärker als Weichteilgewebe. Wir könnten die Schwächungswerte in HU ausdrücken; (siehe WGHS: Was sagen die Houndsfield-Einheiten = HU…..). Es sind Banalitäten.
Zusätzlich eine Atelektase im rechten Lungenunterfeld, offenbar eine Mittellappenatelektase.
Von Atelektasen ist auch im Beitrag “Pleura und Thorax” öfter die Rede. Lunge wird luftfrei und daher dicht wie “Fleisch”. Es ist schwierig: Was ist der Unterschied zwischen eine Atelektase und einer Pneumonie (Lungenentzündung)? Beide sind etwas “Helles” (röntgenologesche Nomenklatur: Verschattung) im Röntgenbild. Lungenentzündung ist eine Infektions-Krankheit und dazu eine große Gruppe von Krankheiten. Die Atelektase ist nur ein Krankheitszeichen, ein Symptom für entweder eine Verstopfung eines Bronchus, oder eine Kompression von Lungengewebe. Da kann vieles ursächlich sein.
Das Strukturfreie Areal im re. Unterfeld macht uns ratlos. Bis zum Ausschluß des Gegenteils ist es ein Pneumothorax, möglicherweise nach Punktionsversuch. Mir fehlen die Daten: diesem Mangel sollte man schleunigst abhelfen.
1.21. Unfall, Ausschnitt aus einer Aufnahme des Schädels im seitlicher Strahlengang. –
Was ist der helle (röntgen.:schattengebende) Körper in einer oder in beiden Augenhöhlen?
Glasaugen in beiden Orbitae. Die abgebildeten pneumatischen Höhlen erscheinen gut belüftet.
1.22 Gleicher Patient a.p.; nicht ausreichend zentriert und eingeblendet.
21 XBBXHXL
22 XBEXHXL
1.23 Weiterer Patient. Man hatte hier eine Orbitabodenfraktur vermutet?
23 XBBXHXL
Kein Frakturnachweis. Kieferhöhlen frei.
Ebenfalls gläserne Augenprothesen
Es schien mir wichtig verschiedene Fabrikate und den entsprechenden Formenreichtum zu demonstrieren.
Nebenbei ist das Bild geeignet sich noch mal über die Linea innominata und überhaupt die Einstell-Technik klarzuwerden. – Wenn diese Aufnahme die Kieferhöhlen darstellen sollte, was wurde da falsch gemacht? Kinn mehr anheben , um die Basis der genannten Höhlen frei zu projezieren. Die Linea innominata durchzieht das laterale Viertel der Orbita von oben nach unten; sie ist unauffällig.
Die Röntgendiagnostik des Schädels wird zu Recht heute kritischer indiziert.
1.24 Eine aufwendige Methode, die Temperatur zu dokumentieren?
24 XBBXHXINXKNXO
Bei allem Ernst des Alltags, hier eine Kuriosität. Vielleicht eine Gelegenheit zu fragen, wie wird das Glasrohr (z.B. eines Thermometers) im Röntgen abgebildet; es wird dort am deutlichsten gezeigt, wo es von der Strahlung tangential getroffen wird.
Orthograd durchstrahlt sieht man fast nichts von dem Material, ausgenommen das zentrale, wanddicke Röhrchen.
Die Beobachtung gilt für alle “Schalen”. Davon gibt es auch im Organismus viele Beispiele. Daher ist diese Regel so wichtig; Siehe den dreiteiligen Beitrag 04 -07.
1.25 Patient nach Überschlag mit dem Auto. Rö. Ellenbogens. Was sind die viereckigen Körper?
25 XBBXHXINXKNXPXW
Überlagerung durch Splitter von Sicherheit-Glas. Diese äußerlichen Glassplitter (von Luft umgeben) erzeugen eine viel besseren Kontrast als solche, die sich im Gewebe befänden.
Ärgerlich also, dass man Glassplitter, dann wenn es darauf ankommt, viel schwerer diagnostiziert. Siehe nächster Fall (allerdings mit Flaschenglas). – Abgliederung an der Spitze des Olekranon. Alter? Klinik? Wir wissen hier zu wenig.
1.26 Glassplitter? Lage? (Funktionen prüfen!)
26 XBBXHXKJXLXPXW
Ja! Sie liegen in den Weichteilen – distaler Radius, volar. – Häufig ist die Darstellung von Glassplittern schwieriger. Sie gelingt leichter, je größer die Glassplitter, je besser sie tangential projiziert werden und je geringer die Überlagerung ist.
Vom Rat der Unterexposition solcher Untersuchungen sind wir schon lange abgekommen. Durch Aufhellung an einer starken Lampe erreicht man, dass sich nichts in schwarzen Bildarealen versteckt; in zu hellen Bildarealen dagegen kann Information unwiederbringlich verloren sein. Eine scheinbare Ausnahme ist die folgende: wenn ich solche Bilder im Netz präsentieren will, mache ich sie gerne ein bisschen heller. Wundern Sie sich nicht, dass ich vielfach auffällig helle Bilder präsentiere, die bei der Ärztlichen Stelle nicht akzeptiert würden.
Übersehene Fremdkörper sind ein so wichtiges Problem, dass wir noch mal einen ähnlichen Fall zeigen.
1.27 Verletzung der Hand im Bierzelt. Besonderheit?
27 XBBXHXKJXLXPXW
Glassplitter ventral der Basis der Grundphalanx dritter Finger. Die Lageveränderung bei der Drehung der Hand nach außen (linkes Bild; “beginnende Suppination”) bewies die volare Lage.
Vergleiche die 3 obrigen Fälle mit einem “hypodensen ” Splitter 2. 28
1.28 Körniges Material (dichter als Weichteile)? Was könnte es sein?
28 Es handelt sich um einen “dislozierten” Sandsack”.
1.29 Grobkörniges dichtes Material im Bereich von Thorax und Schulter?
29 XBBXHXINXKN
Ausschnitt aus einem Thorax a.p. im Liegen. Diagnostik fordert manchmal auch Improvisationen. Hier wurde versucht den verwirrten Patienten mit einem sanften Gewicht zu bewegen, seinen Arm nicht über den Thorax zu legen. Wegen der schwierigen Bedingungen ist auch die Einblendung so ungewöhnlich mangelhaft. Doe Antwort ist also: Sandsack über der Schulter , bis in die Thorax-Region reichend. Trotz Bemühungen unzureichende Diagnostik.
1.30 Polytraumatisierter Motorradfahrer. Was ist da passiert?
30 XBBXHXINXKNXQ
Alter des Patienten? 17 Jahre. Er hat sich mehrfach überschlagen und ist in einem Sumpf gelandet.
Hat ihn das vor schlimmeren Verletzungen bewahrt?
Im Übereifer und um eine orientierende Information zu bekommen, hat man diese Aufnahme gemacht , aber niemadem einen Dienst getan.
Die Aufnahme ist im Original nicht unterbelichtet, sondern sie wurde bewusst sehr hell bearbeitet. Äußerliche Verschmutzung mit Sand, Schlamm und Dreck.
Wahrscheinlich würde man heute überall wo dies möglich ist, bei diesem Unfall und entsprechenderKlinik eine CT durchführen. Aber auch dafür müssten derartige Artefakte ausgeräumt sein. Das wird kostbare Zeit kosten, aber diagnostische Klarheit bringen. Man versteht, was die Notfall- Bereitschaft im Einzelfall leisten muss, und dass diese Leistungen wenig gewürdigt wird.
Zusammengefasst: Heutzutage tendieren wir beim Polytrauma zur raschen CT-Abklärung. Voraussetzungen sind die gesicherten Vitalfunktionen und die Bereinigung im wahrsten Sinne von solchen Artefakten, wie hier gezeigt.
1.31 Unfall eines 15 Jährigen, Abriss im Bereich der Spina iliaca inferior?
31 XBBXHXINXKNXLXQ
Der 15 jährige Junge (siehe Wachstumsfuge des Trochanter major) ist beim Sprung vom 3 Meter-Brett mit der Vorderseite des Oberschenkels auf der Wasseroberfläche aufgeschlagen.
Trotz diesem Unfallmechanismus bestand keine Klinik, die den Verdacht auf einen Ausriss der Spina iliaca anterior gelenkt hätte. gelenkt hätte- Fakt oder Artefakt? –
Auch diese Aufnahme ist aufgehellt reproduziert, um den Befund deutlicher zu zeigen. – Bemerkenswert war, dass der Patient keine Badehose, sondern ein kurze Hose mit Taschen anhatte. – Es handelte sich bei diesem “Schatten” um Sand in einer Hosentasche. –
1.32 Schmerzen im re. Mittelgesicht. Aufnahme der Nasennebenhöhlen, wird selten angewendetm, durch Sonographie ersetzt.
32 XBBXHXINXKNXOXQ
Häufiges (und wie so oft vermeidbares) Artefakt.
Sinusitis naxillaris rechts. Als stark Qualitätsminderndes Kuriosum ein Metallisches Geflecht, was eine Oberkiefer- Zahnprothese verstärkt.
1.33 Versuch einer Thoraxaufn. a.p. Jahrrzehnte zurückliegend
33 XBBXHXINXKNXQ
Der bedauernswerte Schwerkranke leidet unter einer Kyphose, die den Kopf in eine Fehlhaltung zwingt.
Die Kyphose bedingt die eigentümliche Projektion des Gesichtsschädels und einer Zahnprothese; diese überlagert sich mit dem Thorax, der auch von der Belichtung gänzlich missglückt ist
1.34 Der Schlüssel zur Diagnose auf dieser stark unterbelichteten Aufnahme
34 XBBXHXIBXKNXQ
Einer der echten Schlüssel ist an seinem “locus minoris resistentiae” frakturiert, zwei Metallringe sind ebenfalls gebrochen; – Stückfraktur im oberen Schambeinast.
Das Trauma hat also nicht nur den Beckenknochen, sondern sogar den Schlüsselbund betroffen.
Die Situation des verunfallten Patienten kann die Eile bei dieser Röntgenuntersuchung erklären. War der harte Schlüsselbund eine zusätzliche Gefahr für den Verletzten, oder hat er Energie aufgenommen, die den Knochen etwas geschützt hat. Wir müssen es nicht wissen.
Artefakte erschweren die Diagnose meistens. Hier ein Kuriosum, das Artefakt gibt sozusagen einen zusätzliche Hinweis auf den Unfallhergang.
1.35 Ausschnitt aus einer Thoraxuntersuchung. Ein altes 5-Mark-Stück im Röntgenbild. Was ist links am Bildrand?–
35 XBBXHXKNXQ
Das Bild ist wie oft in dieser Sammlung sehr hell reproduziert, viel heller als dies im Original zulässig wäre. Es stammt aus dem Jahr 2000.
Die Münze in der Tasche eines Hemdes. Daher das Röntgenbild einer Münze. Natürlich ein dummer Fehler. – Links wurde auf den Film zur Demonstration eine weitere Münze geklebt.
So ist die Münze lichtoptisch und röntgenologisch abgebildet.
Beim dem großen Fokus-Film-Abstand der Thoraxuntersuchung und bei einem solchen “plattennahen” Fremdkörper ist die geometrische Vergrößerung (nicht selten ein Problem bei der exakten Vermessung) sehr gering. (Vergleiche 38).
1.36 Überlagerung der Hüftregion durch eine Magnetband-Kassette.
36 XBBXHXKNXNXOXQ
Das aufgespulten Band bewirkt eine überraschend starke Strahlenschwächung (sich summierender Eisengehalt). Den dazwischenliegenden, nicht-aufgespulten Anteil des Bandes kann man nur mit Mühe erkennen.
Das Kunststoff-Gehäuse ist zwar auch von Luft umgeben, was dessen Kontrast hervorheben sollte; aber die Schwächungswerte des Materials sind eher niedrig und das Material ist dünn.
Zusätzlich sind einige metallische Knöpfe von einem Haltegurt abgebildet.
1.37 Eine metallische Folie als Elektrode auf den Thorax aufgeklebt erzeugt einen überraschend deutlichen “Schatten”.
1.38 Isoliertes Kabel erzeugt erheblichen Artefakt
38 XBBXHXINXKNXN
Bei großem Abstand zum Film ist die Abbildung des Kabels stark vergrößert und sehr unscharf (geometrische Unschärfe).
—
1.39 Miene eines Kugelschreibers im Hypopharynx/Ösophagusmund.
39 XBBXHXKJXQXPXW
Die Luftröhre ist frei (siehe Seitenbild links). Problemlose Extraktion.
Es folgen einige Bilder von verschluckten Fremdkörpern.
Zu diesem Thema gibt es eine lesenswerte Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt Jg.109 vom 14.12.12 von Peter Ambe und Mitarbeitern aus Düsseldorf. Da diese Arbeit wenig bebildert ist, können wir sie sehr gut ergänzen.
Ambe bringt die Klassifikationsmöglichkeiten bei verschluckten Fremdkörpern.
- nach der Größe
- nach der Oberfläche (spitz vs. stumpf)
- nach dem Material
- nach den Eigenschaften (röntgendicht +/-; chemisch aktiv +/-).
Die häufigsten verschluckten Fremdkörper bei Erwachsenen sind
- Fischgräten,
- gefolgt von Knochen
- gefolgt von Zahnprothesen
Sung et al: dig. Liver disease 2011, 43; Chiu et al: A J Med Sci 2012, 343; Peng et al: Eur ArchOtorhinolaryngol 2012,269.)
1.39b. Kein Fremdkörper. Densfraktur in der Basis. Operative Reposition und Fixierung mit langer Schraube.
Jetzt kann der Atlas nicht mehr nach hinten rutschen und das Rückenmark einklemmen.
1.40 Zwei (!) Münzen im Ösophagusmund.
40 XBBXHXKJXQXPXW
Stark unterbelichteter Film aus dem Jahr 1934 mit starken Kratzern und anderen Artefakten. Die Kratzer können hell oder wie hier schwarz sein.Wird das silberhaltige Filmmaterial nur weggekratzt, entsteht ein sehr feiner heller Strich und parallel dazu ein etwas kräftigerer schwarzer Strich. Wird das Filmmaterial vollständig weggekratzt, sozusagen weggewischt, entsteht ein deutlicher heller Kratzer. Offenbar sind sehr feine Kratzer eher schwarz, sehr breite, grobe Kratzer eher hell.
Die Lage der Münzen ist typisch;
bei Lage in der Stimmritze wären Fremdkörper dieser Form im frontelen Bild sagittal angeordnet. Im seitlichen Bild sähe man sie in der Aufsicht.
1.41 Fällt Ihnen an diesem Thorax etwas auf? Aspiration? Verschlucken?
41 XBBXHXKJXQXPXW
Nadel in der Speiseröhre.
Wie können Sie ausschließen, dass sich die Nadel in der Luftröhre befindet?
-Anamnese
– Analyse des Bildes
– Zweite Ebene
– Breischluck?
Ich gehe davon aus, dass wir zunächst herausfinden, was der Kranke genau berichtet und fühlt. Dann scheint mir eine zweite Ebene ein hilfreiches Dokument zu sein und die rechtzeitige Extraktion nicht zu verzögern.
Das BIld ist unzureichend eingeblendet.
1.42 82 jährige Patientin; Bestätigung des Verdachtes auf einen verschluckten Fremdkörper:
Es bestätigt sich ein abgebrochener Plastiklöffel, der sich noch im Magen befindet. Es wurde ein Breischluck gegeben. man hätte dieses stärker verdünnen können; auch Wasser hätte verwendet werden können. Ein Plastikbesteck stellt sich hell dar, wenn er von Magen- Luft umgeben ist; er stellt sich relativ dunkel dar, wenn es von einem dichten Kontrastmittel umgeben ist. Wahrscheinlich erscheint es auch in Wasser dunkel. Die orientierende Kontrastmittelgabe sollte auf jeden Fall mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel erfolgen; sie soll eigentlich nur eine anatomische Orientierung bieten.
1.44a Patient gibt an, er habe versehentlich einen Kronkorken (Bierflasche) verschluckt (linker Bildteil: Bestätigung).
1.44b Detailvergrößerung aus der rechten Aufnahme a: Zwei verschluckte Kronkorken.
44 XBBXHXKJXT
Bei der Kontrolle einen Tag später (rechter Bildteil) hatte der Patient einen zweiten Kronkorken geschluckt; dieser hat sich an den ersten adaptiert.
44b XBEXHXRXQ
Ausschnittsvergrößerung der Aufn. vom 2. Tag. – Artefakte sind manchmal auch Kuriositäten. (Letztere gäben Stoff für ein weiteres Thema).
45 XBBXHXKJ
Verschlucktes Projektil (oder ist es eine Patrone?) einer Pistole. Wahrscheinlich noch im Magen. Übrigens: Bei der Mehrzahl der verschluckten Fremdkörper erfolgt die Entleerung auf natürlichem Wege und ohne Komplikationen. In ca. 20% der Fälle ist eine Endoskopie notwendig und sinnvoll. In ca. 1% der Fälle ist ein chirurgischer Eingriff notwendig.
Bei der vorliegenden Untersuchung fehlt der Gonadenschutz; das gibt Ärger bei der Ärztlichen Stelle.
1.46 Fremdkörper in der Trachea?
46 XBBXHXKJXLXPXW
Nein.Nicht in der Luftröhre.Die Thoraxaufnahme wurde auch nicht wegen einer Notfallindikation durchgeführt, sondern wegen eines unklaren Fiebers. Der Ausschnitt ist hier mit Absicht dunkel dargestellt.
Der Patient kann helfen. Zustand nach Implantation eines Titanschwammes im Bereich einer ausgeräumten Knochenmetastase eines Brustwirbelkörpers.
Klinik für eine Aspiration fehlt völlig.
Rein morphologisch: Überschreitung der Grenzen der Trachea. Einige Clips in der Nachbarschaft.
1.47 Kontrolle viele Jahre nach Wirbelfraktur. Was und wo ist das dichte Material.
47 XBBXHXKJXPXW
Residuum einer vor vielen Jahren durchgeführten Untersuchung. Indikation war die Frage einer Spinalkanalstenose und Myelonkompression bei BWK-12-Fraktur.
Es handelte sich um ein öliges, schwer resorbierbares Kontrastmittel: Duroliopaque. Es lieferte einen ausgezeichneten Kontrast, bewegte sich frei im Liquorraum entsprechend seiner höheren Dichte.
Es wurde praktisch nicht resorbiert, so dass es nach der Untersuchung abgesaugt werden musste, was nicht immer vollständig gelang. Das KM bewegte sich frei im Liquorraum. Im Laufe der Zeit führte es nicht selten zu arachnoidalen Irritationen und blieb nicht selten in basal verklebten Liquorräumen gefangen.
Heute haben wir bessere Kontrastmittel und brauchen sie viel seltener, weil es auch bessere Methoden gibt, die ohne KM auskommen.
1.48 Wo liegen die zwei Pillen?
1.49 Wp liegt das schattengebende, teilweise gelöste Tablettenmaterial?
48 XBBXHXKNXS Oberes Bild
Ist der Subileus dafür verantwortlich, dass diese Tabletten nach 4 Stunden offenbar immer noch im Dünndarm sind und sich noch nicht aufgelöst haben?
Hat jemand von den verehrten Lesern eine Beobachtung in dieser Richtung gemacht? siehe Beitrag von Otte zitiert beim nächten Fall. Es gibt keine “Liste der Darstellung von Tabletten im Röntgenbild”.Gelegenheit für fleißige Doktoranden; es müsste mehr sein als ein Mini-Atlas: Analyse der Dichten als Summe der Einzelkomponenten.
Traut sich jemand zu, eine solche ungelöste Tablette in der Sonographie zu diagnostizieren?
Die räumliche Zuordnung zum Darmabschnitt dürfte leicht fallen.
49 XBBXHXKN
Der rechte Ureter (Harnleiter) und die Harnblase wurden mit ausgeschiedenem Nierenkontrastmittel kontrastiert. Dies zeigt als Nebeneffekt die räumliche Beziehung der Ileozökalregion zum rechten Ureter.
Hier, vermutlich schon im ditalen Ileum und Coecum, befindet sich noch “wenig gelöstes” Tablettenmaterial.”
Im Deutschen Ärzteblatt 110 Heft 50(2012) war der schon zitierte, schöner Artikel über verschluckte Fremdkörper von Ambe P. und Mitarbeitern.
Dieser Artikel wurde von G. Bach kommentiert. Er sagt, dass viele, aber nicht alle Tabletten Titandioxid als “Weißpigment” oder andere Zusätze mit Elementen höherer Ordnungszahl (Brom, Jod) enthalten. Das erklärt ihre “Dichte im Röntgenbild”, wenn sie nicht aufgelöst und damit diffus verteilt sind. Er weist auf seine Arbeit hin: Bach AG…..: 51.j. Patient im somnolenten Zustand aufgefunden. Dtsch med Wochenschr 2013; 138 S421.
Im gleichen Diskussionsforum plädieren A. Otte et al. für eine konsequente Anwendung der Sonographie zur Detektion von FK. Sie haben verschiedene FK in “Wackelpudding” eingebettet und sonographisch gut detektiert. –
Es wäre doch mal ein Promotionsthema, alle gängigen Medikamente auf die aus dem Gemisch resultierende Ordnungszahl und die Dichte zu untersuchen.
– Mehrere Besucher fragten mich, ob ich einen Fremdkörper in der Harnblase zeigen könnte. Ein solches Bild habe ich nicht zur Hand. Solche Fremdkörper kann man nur sehen, wenn sie Kalk oder Metall enthalten. Es sei denn, sie werden in der mit Kontrastmittel gefüllten Blase als Füllungsdefekte (also “schwarz”) dargestellt.
1.50 Beckenübersicht. Untersuchung auf staatsanwaltschaftliche Anordnung. –
50 XBBXHXKJXLXUXPXW
Im kleinen Becken mindestens zwei länglich Gebilde mit deutlich hellem Randsaum und – im Vergleich zu den Weichteilen (= relativ) – hypodensem Inhalt: Packungen mit Rauschgift im Rektum.
Packs with narcotics in the rectum.
1.51 Beispiel für ungewöhnliche Praktiken und Patienten, die wegen der resultierenden Gefährdungen unsere Hilfe suchen müssen.
51 XBBXHXKJXQXPXW
Vibrationsgerät im Rektum.
1.52 Abb.: Intravenöse Injektion von Hg (Quecksilber) in suizidaler Absicht
Falsches Bild unter 52. Hierher muss aus der Mediathek:12. Das Bild hier weg
1.52 XBBXHXKJXLXRXQXPXW
Topogramm des Thorax aus einer CT-Untersuchung. Z.n. Intravenöse Injektion von Quecksilber in suizidaler Absicht. Das flüssige Metall hat sich in Tropfenform in den Kapillargefäßen der Lunge und zwischen den Trabekeln der rechten Herzkammer festgesetzt.
Der Patient überlebte das schwere Ereignis. Noch 4 Jahre später war das Quecksilber in der Lungenstrombahn nachweisbar. Die systemische Quecksilbervergiftung war überraschend gering.
Im Gegensatz zur gefährlichen Inhalation von Hg-Dämpfen war die toxische Wirkung der großen Hg-Tropfen über Jahre hinweg gering, und dem Patienten ging es erfreulich gut.
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Eberhart Walter, Stuttgart/Tübingen.
2. Kapitel, Dunkle Artefakte
“Ich sehe etwas Dunkles” ist immer eine relative Aussage;
Etwas erscheint dunkel durch die Nachbarschaft hellerer Strukturen bzw, eingebettet in helle Strukturen.
Die Einordnung in dieses 2. Kapitel ist oft willkürlich. In mehreren Fällen kann diskutiert werden, ob es sich um ein helles oder dunkles Artefakt handelt; ob es ein Fall für das erste oder das zweite Kapitel wäre.
Allgemeine Regeln:
Dunkle Artefakte werden meist durch unerwünschte Energie (Licht, Röntgenstrahlung, mechanische oder thermische Einwirkung) verursacht. Ein Teil dieser dunklen Artefakte hat also nichts mit Röntgenstrahlung zu tun.
2.01 Klasssischer Lichteinfall.
2.02 Helles oder dunkles Artefakt?? Beides ist richtig
1XBBXDXELXFOXKNXO
Der Film war in einer Schublade oder in einem Kasten relativ geschützt; der Lichteinfall erfolgte von zwei Kanten her.
Der Lichteinfall hat stattgefunden, bevor eine Röntgenaufnahme durchgeführt wurde. Natürlich wurde der Film entwickelt, denn erst die Entwicklung verwandelt die Belichtung in Schwärzung.
Bemerkenswert: Im Bereich der weißen Fläche, da wo nur ganz wenig Licht hingelangt ist, sind feine schwarze Fleckchen und Pünktchen. Das ist das charakteristisch für den ganz geringen Lichteinfall; es wird uns bei 03, 04, und 06 noch beschäftigen. Eine Umhüllung mit Papier kann eine Rolle spielen, muss es aber nicht.
2XBBXDXELXGXKNXNXO
Bei einem großflächigen Lichteinfall blieb ein Fleck, eine rundliche Fläche durch eine aufliegende Fingerkuppe abgeschirmt; entsprechend resultiert ein weißer Fleck.
Unklar bleibt (mir) der angedeutete Fingerabdruck am linken Rand des weißen Flecks. Geringe Mengen einer Substanz, die ein Finger aufgeprägt hat, haben den Entwicklungsvorgang angestoßen und eine dunkle Struktur erzeugt??
Artefakte sind sehr vielgestaltig. Mancher Beobachtung bin ich nachgegangen; die Lösung mancher anderer Probleme habe ich meinen Leserinnen und Lesern überlassen. Noch viele Rätsel der Artefakte sind offen.
2.03 Licht hat offenbar – sehr focusiert – einen Bereich am linken Bildrand getroffen.
2.04 Diskreter Lichteinfall in vierfacher Vergrößerung. Bemerkenswert: Grobkörnigkeit.
3 XBBXDXELXFOXKN
Merkwürdiger Weise haben kleinere Mengen der Lichtenergie sternförmig in die Nachbarschaft gestrahlt. Es bleibt eine Aufgabe, solche Phänomene zu rekonstruieren.
4 XBBXDXELXKNXL
Dieser Streifens erscheint bei Betrachtung aus zwei Meter Entfernung völlig homogen; erst beim genaueren Hinsehen erkennt man die fleckige Struktur.
E snliebe zu rüfen, ob ein schwacher oder tangentialer Lichteinfall (?) zu einer solchen relativ unregelmäßigen Filmschwärzung führt. Ist das Licht durch Papier gefallen? Nach meiner Rekonstruktion ist das unwahrscheinlich.
Es ist bisher unklar!
2.05 Lichteinfall über mehrere punktförmige Defekte in einer Abschirmung und was noch?
5 XBBXDXELXKN
Wahrscheinlich ist Licht von einer nicht zu kleinen Lichtquelle durch kleine Löcher eingefallen. Waren 2 Lichtquellen vorhanden, die vielleicht unterschiedliche Form hatte?.
Man hat bei fünfen von den schwarzen Flecken den Eindruck, dass ein Kernschatten und eine Penumbra unterscheidbar ist.
Zwei von den Flecken sind ganz schwarz und scharf berandet. Hier war möglicherweise die Intensität so stark, dass sogar die Penumbra tief geschwärzt ist. Oder diese Lichtquelle war sehr klein?
Also die Größe der Lichtquelle, ihr Abstand, die Dosis, und die Größe der Defekte das alles kann zusammengespielt haben.
2.06 Ein provoziertes Artefakt!
Spur eines Glühwürmchen auf einem Film!
Das muntere Insekten-Männchen ist nicht zufällig in die Dunkelkammer geflogen; es wurde zu diesem Experiment eingeladen. Je langsamer die Bewegung desto intensiver die Belichtung. Einzelne kurzte Belichtungsstreifen und Punkte als Ausdruck eines ganz kurzen Verharrens und Aufleuchtens. Daneben viele dunkle Kratzer im Film und eine unruhige Textur wohl durch eine minimale diffuse Beleuchtung.
2.07 Ein klassisches Artefakt; es ist schwer, auf den ersten Blick zu unterscheiden, ob es bei den hellen oder den dunklen Kunstprodukten eingeordnet werden soll.
Das Artefakt ist nicht ungefährlich, da es zu Fehldiagnosen führen kann: Doppelbelichtung.
Jedenfalls ist der Film auffällig dunkel. Erkennbar an den zweifach dargestellten Dornfortsätzen, Rippen, Spinae scapulae (der Dorn des Schulterblatts) und Claviculae (Schlüsselbeine).
Das Artefakt kann (wie so oft) leicht vermieden werden.
2.08 Doppelter Gallegang ?
8 XBBXDXERXGXINXKN
“Dubble duct”. Nein; ein Kunstprodukt.
Doppelbelichtung. Dadurch zweifache, seitenverschobene Abbildung des Gallegangs.
Hell oder dunkel? Auch dieser Fall könnte sowohl den dunklen als auch hellen Artefakte zugeschlagen werden.
Eine größere Zahl der hier gezeigten Artefakte sind durch Organisationsfehler verursacht; sie werden durch Änderung des Prozedere zukünftig vermieden.
2.09 Ein wichtiger Fall für alle, die filmtypische Artefakte nicht mehr kennen:
9 XBBXDXERXFDXKNXL
Alterung des unbelichteten Filmmaterials.
Körnige Struktur durch zwahlose feinfleckige schwarze Artefakte; sie entstehen wahrscheinlich durch kosmische und terrestrische Strahlung und betreffen den gesamten Film, sowie weitere Filme. Solche Filmpackungen müssen verworfen werden.
Wenn bei der Konstanzprüfung der Grundschleier ansteigt, ist eine der möglichen Ursachen eine solche Alterung des Films.
2.10 Filmschwärzung nicht durch Licht ??
Woher kommt der geheimnisvolle Code?
10 XBEXDXEEXKNXLXN
Wahrscheinlich durch eine elektrische Entladung; hier von den Walzen der Entwicklungsmaschine. Nicht alle diese Fälle sind zu 100 % nachgewiesen!
Der Klassiker solcher elektrischer Entladungen sind schwarze “Bäumchen”, wie sie auch im Beitrag “15 Bunte Röntgenbilder” gezeigt wurden.
Auch die charakteristische, von einer Fingerspitze ausgehende Entladung, wird dort gezeigt.
Die hier gezeigte Ausprägung ist eine Seltenheit. Viele Vorbedingungen müssen zusammentreffen; unter diesen ist hohe Lufttrockenheit entscheidend.
Abhilfe schafft ein nasses Handtuch auf der Heizung oder eine andere Methode, die Luft anzufeuchten.
Wie gelingt der Beweis, dass es keine Licht- sondern elektrische Artefakte sind? Auf beiden Seiten des doppelt beschichteten Films ein Stückchen Emulsion abkratzen: Licht betrifft beide Beschichtungen (XBB), Elektrische Energie nur eine Seite (XBE).
Wir sind froh, dass wir uns bei den digitalen Techniken nicht mehr mit solchen Film-typischen Artefakten herumschlagen müssen.
2.11 Auch die elektrischen Entladungen sind enorm formenreich.
11 XBEXDXEEXKNXS
Es gilt eine allgemeine Regel: Liegt bei einem Artefakt eine geringe Ausprägung vor, wird die Einordnung als Artefakt schwieriger und damit wächst die Gefahr einer fehlerhaften Interpretation.
2.13 Parasit?
2.14 Was ist hier passiert?
13 XBEXDXEHXGXKNXLXN
Die Diagnose ist in diesem Fall leichter durch Palpation als durch Inspektion zu stellen:
Abschmelzung der Filmemulsion in einem defekten Trocknungsgerät. Sie wurde während eines humanitären Einsatzes beobachtet. Ein seltenes und daher für den Sammler wertvolles Artefakt. Die Seltenheit bedeutet nicht, dass das Phänomen nicht morgen wieder auftreten kann. Dann werden wir es aber sofort zuordnen. Dieses Bild ist in Beitrag 15 mit Farbe bearbeitet.
Es gibt analoge Fälle in der (nicht ganz seriösen) Literatur, die bewußt Artefakte mit Humor betrachtet: Hoeppli, R.: Parasites and parasitic infections in early medicine. Singapore: University of Malaya, 1959; 164.
Wendth, AJ, Sarah Reed-Esper: Inner Visions. Radiographics 13. 1264.
14 XBEXDXEMXGXKN
Emulsion einseitig abgekratzt, verschoben umgeklappt und wider auf den Film aufgeprägt.
Im Vergleich zu der thermischen Schädigung (13) sind solche mechanischen Noxen keine Raritäten.
Der Film ist doppelseitig beschichtet (von Ausnahmen abgesehen). Das hat den Zweck Dosis zu sparen. Bei einem Defekt auf einer Seite der Beschichtung entsteht der Eindruck einer hellen Fläche. Dabei ist ja eine weitere belichtete) Beschichtung vorhanden, die intakt ist. Der Eindruck ist wie immer relativ.
Bei Kratzern wird Filmemulsion häufig nicht entfernt, sondern nur verschoben; am Ort der Verschiebung summieren sich 3 Beschichtungen. Neben dieser flächigen Abhebung der Emulsion entsteht (linksseitig) ein Feld mit dem Eindruck einer starken Abdunkelung.
So kommt bei solchen Artefakten einen heller und dunkler Anteil zustande. Das soll in anderer Form auch im nächsten Fall demonstriert werden:
2.15 – Sehr alte Thoraxaufnahme. Kratzer auf dem Film. Sind sie hell oder dunkel?
15 XBEXDXEMXGXKNXO
Die Notizen im rechten unteren Eck (überlagert von meinen Notizen) verraten, wie fehlerhaft man damals die Einstellungen gewählt hat. Die Anwendung von 65 kV ist heutzutage aus Strahlenschutzgründen unzulässig (siehe Beitrag “Strahlenschutz”). . Typisch für die niedrigen kV sind die hohen mAs. Der Fortschritt ist oft eine echter Gewinn.
Auch ein Fortschritt, dass wir heute auf die chemische Entwicklung nicht angewiesen sind.
Die Unterlagen verraten:
Der Katheter ist gestaucht und wurde durch Rückzug korrigiert. Mit Recht werden Sie sich fragen: Warum sind die Unterfelder außen so unterschiedlich dicht? Ist im li Unterfeld eine pathologische Verschattung? Ich glaube es nicht. Wahrscheinlich assymetrische Weichteile sowohl Mammaschatten als auch Thoraxwand.
Dieser Film wurde lieblos behandelt und vor allem im linken unteren Quadranten geknickt und verkratzt. Inzwischen wissen sie, dass Kratzer teilweise schwarz und teilweise hell sein können. Es sind Beispiele für extreme Artefakte, den unvernünftigen Umgang mit Dokumenten.
2.16 Was ist denn hier passiert?
2.17 Womit wurde der Film geschädigt?
16 XBEXDXEMXKNXO
Mit länglichen Schmutzteilen und Kratzern alterierter Film.
Nebenbei: Artikulation eines Querfortsatzes mit einer Rippe??
Nein. Überlagerung. Sozusagen ein “Artefakt durch unglückliche Projektion”; (sollte noch in einem eigenen Beitrag bearbeitet werden).
17 XBEXDXEMXFAXINXKN
Mechanisch geschädigter Film zeigt das Profil einer Schuhsohle.
Die Misshandlung hat zu multiplen Kratzern geführt. Feine Kratzer stellen sich häufig dunkel dar.
Es könnte auch sein, dass die Alteration vor dem Entwicklungsprozess stattgefunden hat und die mechanische Schädigung durch die Entwicklung als Schwärzung dargestellt wird.
Die grobe Prüfung – betrifft die Schwärzung nur eine Seite der Emulsion – hilft bei dieser kniffligen Frage leider nur gelegentlich weiter.
Bei der Diskussion der Artefakte kann die experimentelle Rekonstruktion weiterhelfen. Diese Prozedur kostet Mühe, und wir haben sie hier versäumt. Ein experimentell begabter Leser wird dies beforschen.
Überflüssig zu sagen, dass alle unsere Leserinnen/Leser begabt sind, sonst könnten sie sich nicht in dieser trockenen Materie zurechtfinden.
2.18 Artefakte, die man kennen muss, um sie zu vermeiden,
2.19 Hier wurden der Film zur Demonstration absichtlich geknickt.
Zu 18 (oben): Knicke im Film, die z. B. durch einen Daumennagel verursacht werden, führen zu einer intensiven Belichtung. Sie sind leicht an ihrer charakteristischen Form zu erkennen. Man kann sie auch als verbliebene Verformungen auf dem Film ertasten.
Zu19 Hier wurde ein Film zur Demonstration absichtlich geknickt. Diese „Knickbelichtungen“ verläuft quer zu der Abbildung; sie resultiert in eineminteniv schwarzen Streifenhaben und hat die Besonderheit, dass sie nur eine Seite der Filmemulsion betrifft, nämlich die gestauchte, also stärker gekrümmte Innenseite.
Zur Demonstration wurde an diesem Film sowohl auf der einen Seite (1) als auch auf der anderen Seite (2) die Emulsion abgekratzt. Nachweis, dass die knick-induzierte Filmschwärzung nur eine der beiden mit Emotion beschichteten Seiten betrifft!
Es gibt alte Hasen, wirklich erfahrene KollegInnen, denen das “Neu” war.
2.19b Ein charakteristisches Bild. Welcher Artefakt?
19b XBEXDXEMXINXKN
Die Filmpackung war schweren mechanischen Alterationen ausgesetzt (Stützen, Schmeißen, Fallenlassen etc,). Allein das kann eine (wolkig strukturierte manchmal auch streifige) Filmschwärzung induzieren. Der Film selber ist nicht deformiert (so wie bei den Knicken mit dem Fingernagel), man sieht ihm die Alteration nicht unbedingt an.
2.20 Eigentümliche Form der Filmschwärzung.
20 XBEXDXEMXFOXKN
Zuerst wurde ein ungewöhnlicher Lichteinfall angenommen; später (unter dem Eindruck der Experimente 2.7 b +c, 2.18 und19 wurde dies korrigiert in: “Mechanische Alteration vor der Entwicklung“. Man sieht und fühlt dem Film die Deformation (noch) an. Nicht die ganze Packung, sondern der einzelne Film war unbrauchbar.
Es ist unstrittig, dass vielerlei Artefakte zu Fehldiagnosen führen können (kleine Frakturlinien…). Besonders, wenn sie nur diskret ausgeprägt sind und ihre Natur nicht auf Anhieb erkennbar ist.
2.21 Lichteinfall oder mechanische Alteration??
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Trotz den Ähnlichkeit zum vorangegangenen Fall vermuten wir hier : Fokusierte Lichtquelle, welche sich (relativ) zum Film bewegte. Die Sicherheit resultiert aus der “Kratzprobe” (siehe 19). Analogie zum Fall des Glühwürmchens, wo eine Belichtung absichtlich erzeugt wurde. Ausschluss einer mechanischen Schädigung des Filmes als Hauptdiagnose (,obwohl auch kleinere Kratzer vorhanden sind.)
2.22 Röntgenbild aus dem Jahre 1932. Ein Fall für Profis!
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Wir wissen gar nichts über Patientin, Indikation, Bild-Parameter.
Man sollte nur mit Vorsicht solche völlig aus dem klinischen (und auch technischen) Kontext gelösten Bilder beurteilen. Die Qualität ist schlecht; das war auch in dieser frühen Zeit nicht gewöhnlich.
Auf den ersten Blick erscheint der Kopf eines Kindes völlig unstrittig. Der Befund springt ins Auge.
Beim genaueren Hinsehen finden sich so viele Artefakte, dass sogar die “Schwangerschaft” sehr unsicher wird.
Die rote Nummerierung meiner Probleme ist leider unscharf. Heimtückisch ist das Artefakt 1, linke Beckenhälfte 4 cm oberhalb des Pfannendachs, weil diese Aufhellungslinie (so drückt man sich leider im Röntgen aus) so exakt auf den Knochen beschränkt ist und eine Umbauzone suggeriert. Siehe Beitrag 01. Lokalisation und fehlende osteplastische Reaktion passen aber überhaupt nicht zu dieser Diagnose. 4 ist eine nach unten konvexe Linie zwischen dem rechten kleinen Trochanter und dem rechten Sitzbein: sicher auch artifiziell.
Die Knochenstruktur ist insgesamt sehr schlecht dargestellt; oder liegt wirklich eine Erkrankung vor?
Die linke Hüfte ist so nachlässig nach außen gedreht. Linkes Sitzbein hüftgelenksnahe scheint etwas aufgetrieben, vielleicht auch der obere Schambeinast hüftgelenksnahe? Ist es doch ein residuum einer Fraktur oder Umbauzone?
Wir wagen die Vermutung: Sehr schlechte Aufnahme voller Artefakte.
Ich WGHS arbeite über die Radiologie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts ; sie war eigentlich auf einem hohen technischen Stand. Lediglich einige wichtige Aspekte des Strahlenschutzes wurden damals nicht ausreichend beachtest. Es ist ungewöhnlich, dass Bilder aus dieser Zeit so viele Artefakte aufweisen.
Was wird man in einigen Jahrzehnten über unseren Arbeitsplatz und über unsere Zeit sagen?
2.23 Aus der Zeit der chemischen Filmentwicklung. Gerade die hellen Bildareale sind getrübt und dadurch abgedunkelt. Muss man kennen!
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Zweifellos ein Fehler in der Fixierung (und zwar unzureichende Fixierung).
In den belichteten Bildpartien hat der chemische Prozess der Filmschwärzung eingesetzt, der durch die Entwicklung sichtbar wird. Silber wird freigesetzt, der Film wird schwarz!
Was passiert in den weniger oder nicht belichteten Bereichen? Hier muss das unterbelichtete Silbersalz ausgelöst werden, damit der Film schön hell und transparent wird. Das geschieht auch, damit er haltbar wird und das Salz, das noch chemisch reagieren kann, nicht mehr im Film ist. Das ist eine wichtige Aufgabe des Fixierens. Hier hat die Fixierung nicht funktioniert, dieses unbelichtete Silbersalz ist nicht ausgelöst worden und hat durch eine paradoxe chemische Reaktion gerade die besonders wenig belichteten Stellen des Films verdunkelt.
Das Auffälligste an diesem Phänomen ist die Umkehrung des Hell-Dunkel-Schemas. Die normalerweise helleren Deckplatten und Bogenwurzeln sind dunkler als die Umgebung.
Dunkle Strukturen wie die Lunge sind dagegen unauffällig. Der Entwickler war intakt, er schwärzt die belichteten Strukturen. Nur das unbelichtete Silbersalz wurde bei unzureichender Fixierung nicht ausgewaschen.
Auf den Punkt gebracht: Im Bildbeispiel handelt es sich um eine fehlerhafte Entwicklung bei intaktem Entwickler, aber unzureichender Fixierung.
Ein wichtiger Fall. Man muss dieses Artefakt kennen, um rechtzeitig und richtig reagieren zu können.
Wiederholung: Wie sieht eine unzureichende Entwicklung aus?
Vor allem die dunklen Filmteile wären nicht dunkel genug. Die Störung würde nicht die hellen, sondern die dunklen Stellen des Films betreffen.
Bei der Konstanzprüfung wird im zuerst besprochenen Fall ein Anheben des Grundschleiers beobachtet, das beschriebene Phänomen ist eine der möglichen Ursachen.
2.24 Röntgenfilmentwicklung. Ein unbelichter Film sieht so aus ??
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Im Wasserbad sind Algen gewachsen. Diese wurden während der Wässerung und Trocknung auf den Film gebügelt. Es entstand sozusagen ein Herbarium. Ein störendes, teueres aber – wie so oft – ein leicht zu behebendes Artefakt.
Je konkreter unsere Aufträge an die technischen Mitarbeiter sind, desto mehr Zeit kann gespart werden.
25 Das Bild unter 24. Mit schmutzigem Spülwasser verunreinigter Film.
2.25 Die Entwicklermaschiene fördert diesen Film zutage. Ursache?
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–Eine Banalität. Wer zeigt schon gern einen solcherart missglücktes Produkt. Keine Röntgendiagnostik sondern eine Schlammschlacht.
2.26 Schwarzes “Loch im Herzen”?
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Es handelt sich um eine paraoesophageale, luftgefüllte Hernie hinter dem Herzen.
Sollte eher dem Beitrag “Pathologie” zugeordnet werden. Wenn ich den Fall unter den Artefakten einordne, dann hätte er auch unter den “hellen” seinen Platz finden können. Was uns dunkel erscheint, ist normale Belichtung. Hier wäre im Normalfall überwiegend Lungengewebe. Die Wandschichen der Hernie haben Lunge verdrängt und bewirken einen dicken weißen Ring = Verschattung im strengen radiologeschen Sinn; im Kontrast zu diesem weißen Ring erscheint uns das relativ dunkle Zentrum wie ein “schwarzes Loch im Herzen”. Wie so oft ist der Eindruck im Röntgenbild ein relativer.
2.27 Dunkles Gebilde in Projektion auf das kleine Becken ?
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Das Bild ist nur deshalb wert gezeigt zu werden, weil es unser theoretisches Verständnis schult: Es wird deutlich, wie willkürlich die Einordnung unter die schwarzen bzw. weißen Artefakte erfolgt. Tampon im Röntgenbild.
Wie ein roter Faden zieht sich durch die gesamte Präsentation die Regel:
Gleiches Objekt wird sehr unterschiedlich dargestellt, je nachdem ob es von Luft oder von Weichteil umgeben ist.
Ein Beispiel findet sich im Beitrag Strahlenschutz 09; Teil einer Glühbirne im Darm stellt sich überwiegend schwarz da.–
Das hier dargestellte Gewebe ist noch sehr lufthaltig. (Es besteht aus viel Luft und wenig Gewebe). Hier erscheint es schwarz; er verdrängt Gewebe, nimmt dies für die Strahlenschwächung weg; es nimmt mehr weg, als es hinzugibt. Würden sich dieses Gebilde äußerlich den Weichteilen überlagern, würde ein (kleines) Plus resultieren; es würde sich als (mehr oder weniger) heller Fleck abbilden.
Zu diesem Problem siehe auch die folgende Beobachtung eines traumatisch inkorporierten Fremdkörpers, 28)
2.28 Lateraler Metacarpus (Mittelhand), Daumenseite angehoben, nach Unfall auf dem Bau. Auffälligkeit?
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Ein Holzsplitter. Die ursprünglich normale Belichtung wurde nachträglich elektronisch aufgehellt: Als würde man das Bild unter einer hellen Lampe betrachten. (Bilder bitte nicht von vornherein unterbelichten = aufhellen. Dabei geht zu viel unwiederbringlich verloren.) Es kann aber sein, dass das worauf es ankommt, auf dem Bildschrirm immer noch etwas dunkel ist.
Der Splitter stellt sich in den dosolateralen Weichteilen als längliches schwarzes Gebilde (Hypodens) dar.(Es hat im Original einen hyperdensen = hellen Streifen am Rand; hier schwer zu sehen).
Vergleichen mit “dichten” Splittern: 1.25 , 26, 27
Die Dichte des Holzes ist sehr variabel, am dichtesten ist Buchsbaum;
– auch innerhalb ein und derselben Probe gibt es große Dichteunterschiede (Jahresringe) ;
– außerdem eine außerordentliche Variabilität in Abhängigkeit vom Trocknungs- bzw. Befeuchtungszustand nach dem Einschlag.
W. G. H. Schmitt, K.-H. Hübener: Nachweisbarkeit von nicht-metallischen Fremdkörpern durch konventionelle Röntgentechnik und Computertomographie. Strahlenabsorptionskoeffizienten von Glas, Kunststoff und Holz. Fortschr Röntgenstr 1981; 135(8): 209-213)
Hölzerne Fremdkörper, die nicht erkannt werden und länger im Gewebe verweilen, werden wahrscheinlich einen Abszess nach sich ziehen; sie können durch Austausch von Luft gegen Flüssigkeit einen Dichteanstieg verzeichnen.
So schließen wir diese Sammlung mit einem “schönen” Fall ab. Schön für uns “Wahrheitssucher”. Schön wenn man Artefakte frühzeitig erkennt und vermeidet. Schön für den Patienten, wenn die Diagnostik bei ihm nicht durch Artefakte gefährdet wird.
Weitere Fälle (Iatrogene Artefakte, Arte. Nuklear Medizin) im nächsten Beitrag 12.
Beitrag 12 Artefakt II, Kunstprodukte, Fehler im Röntgen
