14.11.25/21.12.25
Bitte kontaktieren Sie uns, wenn Sie Anregungen oder Fragen haben (E-Mail am Ende der Einleitung auf der Startseite). Ziel dieses Artikels ist es, zum Verständnis des Themas „MRT von Knochen und Gelenken“ beizutragen. Er ist für Einsteiger geeignet; Vorkenntnisse sind nicht erforderlich. Wichtige Informationen werden mehrfach wiederholt. Auf besondere Bildqualität wurde nicht geachtet – wichtiger war, dass die Bilder einprägsam sind.
Der folgende Text stellt zunächst vier charakteristische Fälle vor und diskutiert sie: drei klassische Überlastungsverletzungen und einen interessanten Fall aus differenzialdiagnostischer Sicht. Anschließend folgen vier kurze Beschreibungen weiterer Überlastungsverletzungen, um das Gesamtbild abzurunden.
In der Fallbeschreibung solcher belastungsbedingten Veränderungen finden sich häufig psychologische Korrelate. Daher wird unsere MRT-Bildanalyse durch einen Anhang ergänzt: „Umriss psychodynamischer Veränderungen bei Überlastungsverletzungen“.
Fall 1. Was ist Ihre Diagnose?
Dies ist eine 41-jährige Frau, die beschlossen hat, etwas für ihre Gesundheit zu tun.
Sie kaufte sich ein Paar teure Laufschuhe und lief jeden zweiten Tag eine 4-Meilen-Asphaltstrecke in ihrer Heimatstadt. Die ersten Male waren für sie sehr schwierig, doch schon bald machte sie unter den erstaunten Blicken ihrer Nachbarn deutliche Fortschritte. Das motivierte sie, sich noch mehr anzustrengen. Sie war stolz auf das, was sie erreicht hatte.
Nach genau zwei Wochen wurde diese Erfolgsgeschichte jedoch durch Beschwerden in ihrer rechten Ferse getrübt. Gegen Ende des Laufs steigerten sich die Symptome zu starken Schmerzen in der gesamten Ferse. Selbst in Ruhe war sie nicht mehr beschwerdefrei. Die Patientin versuchte erneut zu laufen, brach jedoch – sehr enttäuscht – ab und ließ sich mit dem Auto abholen. Anschließend pausierte sie mit dem Laufen.
Die Patientin erkannte die Ursache ihrer Beschwerden korrekt: „Ich habe es zu gut gemeint – mehr, als ich aushalten konnte.“
Auf Grundlage der Anamnese ist es sehr wahrscheinlich, dass die Verletzung durch Überlastung entstanden ist. Es liegt kein akutes Trauma vor, sondern eine ungewöhnliche längerfristige Belastung; diese Vorgeschichte spricht nicht für Infektion, Tumor oder Thrombose. Das Ausschließen anderer Ursachen lässt uns von einem „Missverhältnis zwischen Belastung und Widerstand“ ausgehen.
Liebe Freunde, dies ist der meistbesuchte Fall. Es gibt außerdem einen weiteren Beitrag: „Osseous Insufficiency I“ – weniger MRT, mehr ein Überblick über den gesamten Themenkomplex.
Die Überlastung des Knochens besitzt eine verwirrende Vielzahl an Synonymen: Stressfraktur, Marschfraktur. Die vielen verschiedenen Bezeichnungen für dasselbe zeigen, wie schwierig dieses Thema für die Medizin ist. Keiner dieser Begriffe ist falsch; sie beschreiben alle klar die Entstehung der Erkrankung. Ich bevorzuge den Oberbegriff: „ossäre Insuffizienz“. „Remodeling Zone“ ist keine Bezeichnung der Erkrankung, sondern lediglich ein auffälliges bildgebendes Symptom. Mehr dazu später.
Die Ursache der Erkrankung ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Widerstand. Dies ist auch die Ursache eines akuten Traumas! Bei unserer Patientin lag ein besonderer Verletzungsmechanismus vor: wiederholte kleine Traumata. Diese allein würden keinen Schaden verursachen; erst in Kombination können sie Verletzungen herbeiführen. „Chronisches Trauma“ ist daher logisch ein weiteres Synonym.
Je nachdem, ob ein wachsender oder ein ausgewachsener Knochen betroffen ist, ist die Schadensverteilung in dieser Region unterschiedlich:
Der wachsende Knochen ist besonders gefährdet: die Wachstumsfuge (Apophyse oder Epiphyse) und angrenzende Knochenteile.
Bei Erwachsenen liegt die Zone der größten Vulnerabilität jedoch in den Schäften und Körpern. – Beim Calcaneus ist dies das Corpus (manchmal nahe der Tuberositas, manchmal mehr im zentralen Bereich). – –
Zwei Tage nach Trainingsstopp zeigte das Röntgenbild (noch) keine Veränderungen.
Zwei Wochen später wurde ein MRT durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt hatten sich die Symptome bereits deutlich gebessert. Tatsächlich waren sie überraschend gering im Vergleich zu den ausgeprägten MRT-Befunden. (Möglicherweise wären die MRT-Befunde eine Woche früher sogar noch beeindruckender gewesen.)
Die Diagnose lautete:
Stressfraktur des Calcaneus. Natürlich wären auch mehrere andere Begriffe korrekt: „Überlastungsschaden des Knochens“, „Stressfraktur“ usw.
Die Überlastung des Knochens besitzt eine verwirrende Vielzahl an Synonymen: Stressfraktur, Marschfraktur. Die vielen verschiedenen Bezeichnungen für dasselbe zeigen, wie schwierig dieses Thema für die Medizin ist. Keiner dieser Begriffe ist falsch; sie beschreiben eindeutig die Entstehung der Erkrankung. Ich bevorzuge den Oberbegriff „ossäre Insuffizienz“. „Remodeling Zone“ ist keine Krankheitsbezeichnung, sondern lediglich ein auffälliges bildgebendes Symptom. Mehr dazu später.
Die Ursache der Erkrankung ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Widerstand. Dies ist auch die Ursache eines akuten Traumas! Bei unserer Patientin wirkte ein besonderer Verletzungsmechanismus: wiederholte kleine Traumata. Diese allein würden keine Verletzung verursachen; erst in Kombination können sie Schaden anrichten. „Chronisches Trauma“ ist daher logisch ein weiteres Synonym.
Welche Regionen des Bewegungsapparates sind von Überlastungsverletzungen betroffen?
Offensichtlich werden zuerst die Schwachstellen des Skeletts betroffen. Genauer gesagt: die Punkte geringsten Widerstands. Beim Menschen gibt es mehrere solcher vulnerablen Regionen, bekannt als „loci minoris resistentiae“.
Doch selbst innerhalb einer bestimmten Region gibt es große Unterschiede im Schadensmuster:
Je nachdem, ob ein wachsender oder ein ausgewachsener Knochen betroffen ist, ordnet sich der Schaden innerhalb dieser Region unterschiedlich an:
Der wachsende Knochen ist besonders gefährdet: die Wachstumsfuge (Apophyse oder Epiphyse) und angrenzende Knochenteile.
Bei Erwachsenen liegt die Zone der größten Vulnerabilität jedoch in den Schäften und Körpern. Beim Calcaneus ist dies das Corpus (manchmal nahe der Tuberositas, manchmal mehr im zentralen Bereich).
Zwei Tage nach dem Trainingsstopp zeigte das Röntgenbild (noch) keine Veränderungen.
Zwei Wochen später wurde ein MRT durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt hatten sich die Symptome bereits deutlich gebessert. Tatsächlich waren sie überraschend gering im Vergleich zu den ausgeprägten MRT-Befunden. (Möglicherweise wären die MRT-Befunde eine Woche früher sogar noch eindrucksvoller gewesen.)
Die Diagnose lautete:
Stressfraktur des Calcaneus. Natürlich wären auch andere Begriffe korrekt: „Überlastungsschaden des Knochens“, „Stressfraktur“ usw.
Abbildung 1a: Magnetresonanz STIR.
Wir sehen eine sagittale Schichtführung, aufgenommen als sogenannte STIR-Sequenz. Im STIR-Bild ist das Fett dunkel (aufgrund der Fettsuppression) und nahezu alle Pathologien sind hell (aufgrund von Wassereinlagerungen).
STIR-Bilder sind ästhetisch nicht besonders ansprechend, aber sie eignen sich hervorragend, um schnell zu erkennen, wo die Erkrankung sitzt und wie ausgeprägt sie ist. Kompakter Knochen und der fetthaltige Markraum erscheinen dunkel, nur das pathologische „vermehrte Wasser“ leuchtet in dieser Sequenz hell. Über „Sequenzen“ im Allgemeinen sprechen wir weiter unten.
Entgegen der Erwartung sind in diesem oben gezeigten STIR-Bild die Tubera calcanei intensiv hell; dieser Befund steht in völligem Gegensatz zum dunklen Signal im Hals dieses Knochens und im Kontrast zu allen anderen (gesunden) Knochenabschnitten. Das helle Bildsignal muss eine Form von Wasservermehrung (Ödem) sein. Im Knötchen hat das Ödem das normale Knochenmark verdrängt. Auch im Weichteilgewebe findet sich (diskretes) Ödem, zum Beispiel in der Subkutis über der Achillessehne nahe ihrer Insertion. Dieses Weichteilödem zeigt sich ebenfalls als helles MR-Signal.
Die große „Helligkeit“ im Knochen – also das (fettverdrängende) Ödem – wird von einer dunklen Linie unterbrochen.
Man könnte vermuten, dass es sich um eine Wachstumsfuge handelt, aber in diesem Alter sind Wachstumsfugen längst geschlossen. Könnte es sich um Fett handeln, das regional nicht verdrängt wurde? Das T1-Bild schließt diese Möglichkeit aus. Mehr dazu später. Das Röntgenbild (hier nicht gezeigt) hilft weiter: Es zeigt eine ausgeprägte Sklerosezone, ein „helles Band“, typisch für intraossäre Kallusbildung. Knochensubstanz aus einem Heilungsprozess – teils unverkalkt, teils verkalkt – hat das Knochenmarksödem ersetzt. Diese dunkle Linie im STIR-Bild ist in der Realität eine flächige Struktur. Sie verläuft parallel zum hinteren Rand des Fersenbeins (siehe auch den 8. und letzten Fall in dieser Sammlung): Dort gibt es tatsächlich eine Wachstumsfuge. Sie ähnelt stark der Remodeling-Zone im aktuellen Fall. Der pathologische Prozess simuliert gewissermaßen eine Wachstumszone. – Der klassische Name für diese regionale Heilung bei chronischem Trauma lautet: Rekonstruktionszone.
Abbildung 1b: T1
Hier wird das T1-gewichtete Bild dieses Falls gezeigt.
Im T1-Bild ist das Fett sehr hell, das Wasser (und damit nahezu alle Pathologien) ist dunkel.
Im Gegensatz zu STIR ist in diesem „T1“ das Fett (wie gesagt: Fettgewebe dominiert im Markraum) hell. Der bereits betonte pathologische Prozess im Fersenbein verdrängt das Fett und macht den Knochen dunkel. Dieser Prozess – und damit die „Abdunkelung“ – betrifft das gesamte Fersenbein, jedoch nicht gleichmäßig. Wichtige Definitionen: Sequenzen sind Geräteeinstellungen, die spezifische physikalische Gewebeeigenschaften messen. Je nach gewählter Sequenz werden diese Eigenschaften auf sehr unterschiedliche Weise in Graustufen übersetzt.
T1 ist eine klassische Spin-Echo-Sequenz (die Hauptfamilie der Sequenzen). Gewebe mit langer T1-Relaxationszeit sind dunkel, und Gewebe mit kurzer Relaxationszeit sind hell. Wo findet man „lange T1“? Eine lange T1 ist typisch für fast alle pathologischen Gewebe (Neoplasien, Entzündungen, Ödeme).
T1-Bilder haben einen hohen Kontrast und sind aufgrund der hellen Fettstrukturen ästhetisch ansprechend.
STIR (1a) ist eine „Suchsequenz“. Sie stammt aus der zweitwichtigsten Familie der MR-Sequenzen, den Inversion-Recovery-Sequenzen (IR). Beispiel: In STIR ist – wie in fast allen anderen Sequenzen – der kompakte Knochen aufgrund des fehlenden Signals schwarz.
Fett hingegen erscheint in STIR völlig anders als in der oben genannten T1-Sequenz. STIR unterdrückt das Fettsignal sehr stark; Fett ist dunkel. Abgesehen vom Fett hat STIR T2-ähnliche Eigenschaften. Eine erhöhte T2 wird hell dargestellt: „Wasser“ erzeugt ein sehr helles Bildsignal in STIR. „Wasser“ bedeutet auch wasserhaltiges Gewebe in jeder Form: Ödem (z. B. Entzündung) oder Neoplasie. STIR reagiert daher empfindlich auf hohe Wasserkonzentrationen und/oder einen hohen Anteil an „freiem Wasser“. Freies Wasser ist typisch für die meisten krankhaften Gewebe. Diese Empfindlichkeit führt zusammen mit der Fettsuppression häufig dazu, dass Pathologien besonders deutlich hervortreten. Das Fett kann in STIR das Wassersignal eines pathologischen Prozesses nicht überdecken. Allerdings erschwert die Fettsuppression – hier in STIR – die anatomische Orientierung. Dadurch eignet sich STIR hervorragend als Suchsequenz: sehr empfindlich bei der Erkennung pathologischer Veränderungen, aber sehr unspezifisch. Aufgrund seiner Empfindlichkeit kann es manchmal zu Überschätzungen kommen.
Wie lässt sich die Spezifität verbessern, um verschiedene Pathologien zu unterscheiden? Wie dies in Kombination mit anderen Sequenzen funktioniert, wird später gezeigt:
* Zwischen Erguss und Synovialflüssigkeit,
* Zwischen Tumor und Nekrose,
* Zwischen Hyperämie und Abszess.
Hinweis: STIR ist sehr empfindlich: Das Bildsignal ist bei fast allen pathologischen Prozessen hell. In T1 sind diese „Pathologien“ dunkel. Fett – und damit das gesunde Fettmark – wird in STIR unterdrückt, daher erscheint es dunkel.
Beides (Fett und Pathologie) wird in der STIR-Sequenz also genau entgegengesetzt zur T1-Sequenz dargestellt.
Was passiert histologisch in der „Remodeling Zone“?
Das Ödem wird durch ein wasserarmes, differenziertes und geordnetes, teilweise verkalktes Gewebe ersetzt (Heilung). In der Umgebung findet sich häufig ein sehr helles STIR-Signal, das auf einen aktiven Stoffwechselprozess hinweist, der die Heilung vorbereitet.
Pathogenetisch bedeutet dies:
Die Folgen eines chronischen Traumas werden durch Regeneration und Reparatur kompensiert. Parallel zur Reparatur lassen sich typische Korrelate von chronischem Trauma nachweisen.
Schaden bedeutet Ödem, Hämorrhagie und Nekrose.
Reparatur bedeutet: Granulationsgewebe und Kallus.
Eine Mitbeteiligung der Weichteile ist typisch für chronische Frakturen.
Knochen und Weichteile bilden eine funktionelle Einheit. Es überrascht nicht, dass die Weichteile „mitreagieren“.
Nun zu weiterem Material zum ersten Fall:
Nun zu weiterem Material zum ersten Fall:
Abbildung 1c: T1 nach intravenösem Gadolinium
Die Abbildung zeigt zwei schwierig zu interpretierende Bilder: Beide sind T1-Bilder, weisen jedoch eine Besonderheit auf. Sie wurden nach intravenöser Gabe von Gadolinium aufgenommen. Dieses dunkle Erscheinungsbild des Markkanals entspricht überhaupt nicht einem normalen T1-Bild. Fett ist auf T1 üblicherweise sehr hell. Hier wurde ein Trick angewandt: Das Fettsignal wurde mittels „Fettsättigung“ unterdrückt. Fast alle pathologischen Prozesse erscheinen im T1 ebenfalls dunkel (hoher Wassergehalt = hohe T1-Zeit = dunkles Bildsignal). Somit wäre in dieser Sequenz fast alles dunkel. Ausgenommen sind die „gadoliniumaufnehmenden Strukturen“; sie erscheinen hell bis sehr hell. Gadolinium verkürzt die T1-Relaxationszeit des Gewebes. Diese „kurze T1-Relaxationszeit“ führt im T1-Bild zu einem sehr hellen Signal. Vereinfacht gesagt sehen wir hier ein Bild der Verteilung des Kontrastmittels.
„T1-KM-fettgesättigt“ ähnelt STIR, aber nur oberflächlich (vergleichen Sie die Bilder!).
MR-Sequenzen enthalten viele technische Informationen. Einige technische Details müssen einfach gelernt werden; erwarten Sie nicht, dass sich alles logisch herleiten lässt.
Im STIR sehen wir das pathologisch vermehrte bzw. veränderte Wasser als helles Bildsignal.
Im „fettgesättigten T1 nach KM“ sehen wir das Kontrastmittel als helles Signal, also dessen Verteilung und Wirkung. Dies ist ein guter Marker für Hyperämie und metabolische Aktivierung: Hell bedeutet „Erregung“, Aktivität.
Dunkel bedeutet „Ruhe“.
Im hier gezeigten Calcaneus ist der Ab- und Umbauprozess enorm beschleunigt. Zerstörung und Reparatur laufen auf Hochtouren. In dem dunklen Streifen nahe dem Tuber sind Ruhe und Ordnung – also Heilung – zurückgekehrt. Das „fettgesättigte T1-KM“ (die letzten beiden Bilder) lässt sich nochmals anders beschreiben:
In einem normalen T1 wäre nur das Fett sehr hell; hier wurde das Fett unterdrückt. Das Bild müsste also insgesamt signalarm und kontrastarm erscheinen. Das Kontrastmittel bringt jedoch Struktur ins Bild; überall dort, wo es hingelangt, verkürzt es die T1-Relaxationszeit, was ein sehr helles Bildsignal erzeugt.
T1-Zeit ↓ = Bildhelligkeit ↑
Der gesteigerte Stoffwechsel reicht über den Knochen hinaus in die Weichteile. Zu oft denken wir in voneinander getrennten Organsystemen, die unabhängig funktionieren und unabhängig erkranken. Die Weichteile erkranken jedoch mit dem Knochen gemeinsam.
STIR und T1 fettgesättigt nach KM sehen oft ähnlich aus, obwohl die hellen Signale etwas völlig Unterschiedliches darstellen. Sie lassen sich leicht unterscheiden, wenn freie Flüssigkeit vorhanden ist: freie Flüssigkeit ist auf STIR hell, aber in jeder Form von T1 dunkel. Dies wird im dritten Fall ausführlicher besprochen.
Kurz zum Verlauf:
Wie erwartet und erhofft war die Patientin nach weiteren zwei Wochen vollkommen beschwerdefrei. Bald nahm sie wieder sportliche Aktivitäten auf – Schwimmen und Radfahren. Einige Wochen später begann sie erneut mit dem Joggen, jedoch vorsichtig. Sie hatte das getan, was Sportmediziner eine „Trainingsmodifikation“ nennen; sie hatte auf ihre innere Stimme gehört, die ihr sagte, dass sie eine Pause benötigte; sie ignorierte diese Signale nicht.
Möglicherweise hatte die Patientin beim MR-Termin bereits einen gewissen „Vorgriff“ verspürt. Positiv war: Sie erkannte die Chance, künftig einer falschen Belastung aktiv entgegenzuwirken. Sie zahlte den Preis, aber sie lernte daraus. Einige Fragen zum Fehlbelastungsmechanismus bleiben offen: Könnte beispielsweise eine falsche Schuhkonstruktion eine Rolle gespielt haben? Überlastungen nach einem Neukauf oder einer Änderung des Trainingsplans sind häufig. Die gesamte Streckenlänge ist wahrscheinlich ein besonders ungünstiger Ausgangspunkt für den Beginn eines Trainings.
Fall 2. Typische Marschfraktur eines der Mittelfußknochen.
Eine 43-jährige Patientin beschloss, mit dem Joggen zu beginnen, da sie bemerkte, dass sie leicht übergewichtig war und erhöhte Blutfettwerte festgestellt worden waren. Sie lief jeden Tag eine halbe Stunde auf harten Untergründen und in neuen Laufschuhen. Es erforderte eine Menge Willenskraft, durchzuhalten. Doch sie bewältigte ihre selbst gesetzte Belastung. Nach vier Tagen jedoch entwickelte sie Schmerzen im Mittelfuß, die sie zu einer Pause zwangen.
Im Bereich des Mittelfußes bestand eine deutliche Weichteilschwellung. Keine Schwellung im Unterschenkel. Reguläre arterielle Pulse. Keine Hautveränderungen.
Als sich auch nach zehn Tagen keine Besserung zeigte, wurde ein MRT angeordnet.
Abbildung 2 a: STIR; Metatarsale IV
Im STIR (bekannt als typische Suchsequenz) zeigt das vierte Mittelfußknochen (Metatarsale IV) eine massive Signalsteigerung (hell!) im Gegensatz zu allen anderen Mittelfuß- und Fußwurzelknochen. Bis zum Beweis des Gegenteils handelt es sich hierbei um ein Marködem. Dieses wird in einer zentralen Schaftzone von einer signalarmen „Linie“ unterbrochen. Das Ödem breitet sich außerdem in die periosseären Weichteile des Mittelfußes aus.
Auch andere Sequenzen bestätigen die pathologischen Befunde; eine Gradientenecho-T2*-Sequenz (hier nicht gezeigt) zeigt eindeutig eine helle Signalsteigerung und ein damit einhergehendes Weichteilödem.
Beide Sequenzen – STIR und T2* – zeigen einen signalarmen Defekt im Knochen innerhalb des Knochenmarksödems: Der helle spongiöse Raum wird durch eine quer verlaufende schwarze Linie unterbrochen.
Abbildung 2 b: T1; Metatarsale IV
Das T1-Bild zeigt diese Pathologie ebenfalls, jedoch mit anderen Bildcharakteristika. Das normale Knochenmark erscheint im T1-Bild hell (Fettgehalt). Im vorliegenden T1-Bild (oben) ist das veränderte Mark des vierten Mittelfußknochens jedoch dunkel – ebenso das umgebende Weichteilgewebe. Etwas Pathologisches (vermutlich ein Ödem) hat das Fett verdrängt.
Diagnose: Typische Marschfraktur eines der Mittelfußknochen.
Synonyme für „Marschfraktur des Mittelfußknochens“ sind:
* Stressfraktur
* Chronisches Trauma ohne vorausgehende Knochenerkrankung
* Überlastungsverletzung bei gesunden Erwachsenen
Der Begriff „Insuffizienzfraktur“ ist jenen Fällen vorbehalten, in denen das chronische Trauma einen bereits vorgeschädigten Knochen betrifft, etwa bei Osteomalazie oder Osteoporose.
All diese Diagnosen – ob im gesunden oder im erkrankten Knochen – haben einen gemeinsamen Oberbegriff: chronisches Trauma.
Ein weiterer selten verwendeter, aber sehr präziser Oberbegriff ist: ossäre Insuffizienz.
Der 2. und 3. Mittelfußknochen sind sogar häufiger betroffen als der 4. Mittelfußknochen. Bei Stressfrakturen Erwachsener ist fast immer der Schaftbereich betroffen.
Bei Jugendlichen hingegen scheinen der Knochenkern und die Wachstumsfuge die Bereiche geringsten Widerstands zu sein.
Die Autoren schlagen vor, dass manche „aseptischen Nekrosen“ als „jugendliche Überlastungsverletzungen“ eingeordnet werden können.
Stressfrakturen sind schwer zu diagnostizieren:
Der Schmerz beginnt oft nicht während der Überlastungssituation, sondern verzögert. Ablenkung, Konzentration und Endorphinausschüttung können eine Rolle spielen.
Trauma als Krankheitsursache kann verborgen bleiben – insbesondere chronisches Trauma. Wenn wir an Trauma denken, verbinden wir es mit einem Unfall und nicht mit dem „verlängerten Unfall“: der Überlastung. Solche Patienten können leicht mit Tumor- oder Infektionsfällen verwechselt werden.
Im Anhang werden zudem psychologisch
Der weitere Verlauf dieses speziellen Falls einer Marschfraktur des vierten Mittelfußknochens war sehr unspektakulär. Mit Schonung (und geeigneterem Schuhwerk) klangen die Symptome innerhalb weniger Tage ab. Nach fünf Wochen wurde ein vorsichtiger Trainingsaufbau begonnen, der ohne weitere Beschwerden toleriert wurde.
Der weitere Verlauf dieses speziellen Falls einer Marschfraktur des vierten Mittelfußknochens war sehr unspektakulär. Mit Schonung (und geeigneterem Schuhwerk) klangen die Symptome innerhalb weniger Tage ab. Nach fünf Wochen wurde ein vorsichtiger Trainingsaufbau begonnen, der ohne weitere Beschwerden toleriert wurde.
Fall 3: Osteomyelitis nach Schanz-Schraube (also kein Überlastungsschaden!)
Fall 3
Nun folgt ein Fall, der kein echter „Überlastungsschaden“ ist – aber dennoch interessant. Etwas Ähnliches wird in Artifacts II, Kapitel 5, besprochen: septische und aseptische Komplikationen nach Injektionen und Operationen. STIR und „T1-Fettsättigung“ sollten hier genauer verglichen werden. Wir machen einen Abstecher vom chronischen zum akuten Trauma, das durch eine Entzündung kompliziert wurde.
Diese 70-jährige Bäuerin erlitt eine Tibiaplateaufraktur. Eine „Schanz-Schraube“ im distalen Femur hatte sich entzündet und wurde entfernt. Wochen später entwickelte sich ein Abszess im Weichteil und Knochen. Dieser wurde ausgeräumt und mit einer Antibiotikakette gefüllt. Nach weiteren sechs Wochen wurde diese Kette entfernt.
Vier Monate später war der distale Oberschenkel erneut stark schmerzhaft und geschwollen: Es war keine Rötung sichtbar, jedoch wurde eine Temperaturerhöhung (37,9 °C) festgestellt. Eine MRT-Untersuchung wurde angeordnet.
Abb. 3 a – c.
Nachfolgend werden drei Bilder gezeigt:
a. Oben: STIR.
b. In der Mitte: T1 (ohne Fettsättigung)
c. Unten: T1 mit intravenöser Kontrastmittelgabe.
Letztere Sequenz lässt sich genauer wie folgt beschreiben: Ein T1-Bild, jedoch mit Fettsuppression; als weitere Besonderheit ist es mit Kontrastmittel angereichert, sodass alle blutversorgten Strukturen sehr hell hervorgehoben werden.
Alle drei Bilder wurden in koronaler Schichtführung aufgenommen. Es zeigen sich sehr ähnliche Merkmale wie in den Bildern der ersten beiden Fälle.
Der Knochendefekt ist – wie im STIR – deutlich erkennbar. Dieser Bereich ist jetzt jedoch von einer teils dunklen, teils hellen Struktur gefüllt. Was sowohl im STIR als auch im T1 mit Kontrast hell erscheint, ist perfundiertes Gewebe. Im Inneren befindet sich Flüssigkeit: obwohl sie im STIR hell erscheint, ist sie im T1 – mit und ohne Kontrastmittel – dunkel. Es handelt sich höchstwahrscheinlich um „Flüssigkeit“. Dem klinischen Zusammenhang nach liegt hier ein Eitersee, also ein Abszess, vor.
Auf den ersten Blick wirkt das T1-Bild mit Kontrastmittelgabe ähnlich wie ein STIR: Auch hier sind die Muskeln dunkel; das ursprünglich helle Fettsignal wird durch die Fettsättigung unterdrückt und ist daher ebenfalls dunkel. Das Fett wird auch im STIR unterdrückt – aber STIR und „T1 (fettgesättigt nach KM)“ weisen auch Unterschiede auf:
Flüssiges Abszessmaterial, also das nicht durchblutete Zentrum der Läsion, ist im T1 dunkel – im Gegensatz zum STIR –, da Flüssigkeiten in T1 grundsätzlich dunkel erscheinen.
Daher ermöglicht dieses letzte Bild eine aussagekräftige Differenzierung zwischen:
- Abszessmembran (mit einer dicken Schicht entzündlich aktivierten Gewebes)
- Eitersammlung.
Obwohl keiner der beiden Bestandteile (1 und 2) im STIR übersehen wurde, waren sie dort nicht voneinander zu unterscheiden.
Dieser Fall zeigt daher den zusätzlichen Nutzen des Kontrastmittels (KM). Das KM ermöglicht eine Differenzierung der im STIR enthaltenen Informationen. Letzteres ist sehr empfindlich, aber unspezifisch.
Mit anderen Worten:
T1 mit KM: Abszess/Kern: dunkel; Abszess/Peripherie: hell, gut differenzierbar.
STIR: Abszess/Kern: hell; Abszess/Peripherie: hell – beide nicht differenzierbar.
Der nächste Krankheitsfall führt zurück zum „chronischen Trauma“.
Fall 4: Stressfraktur der distalen Tibia
Abb. 4a, STIR (Short Tau Inversion Recovery)
Ein 56-jähriger Zahnarzt unternahm zweieinhalb Wochen vor der MRT-Untersuchung eine sehr anstrengende Wanderung. Er hatte sich viel vorgenommen, musste wegen Regens umkehren und verirrte sich schließlich. So kam es zu einer Kombination mehrerer Faktoren, die zu einer ungewöhnlichen Belastung führten. Einige Stunden nach seiner Rückkehr verspürte er starke Schmerzen im distalen Unterschenkel.
Die Schwellung und Überwärmung der Weichteile verwirrten sogar seinen Arzt. Mit einem unauffälligen Röntgenbild – gestellt unter der Frage „Arthritis eines einzelnen Gelenks? Tumor?“ – stellte er sich zur MRT-Untersuchung vor. Die Blindheit gegenüber der Anamnese ist bemerkenswert. Das linke Bild zeigt die STIR-Sequenz.
Es gibt mindestens drei Auffälligkeiten:
- Der Talus ist nicht betroffen, ebenso wenig die gelenknahen Abschnitte der Tibia. Bei jeder Form von Arthritis hätte man im STIR auf beiden Seiten des Gelenkspaltes ein „helles Signal“ (= Ödem) erwartet.
- Eine besonders helle Linie verläuft diagonal durch die distale Tibia; hier muss sich eine besonders große Menge „Wasser“ (oder „Blut“) befinden.
- Die Weichteile – normalerweise im STIR dunkel – sind ebenfalls sehr hell; pathologisch liegt ein massives Ödem vor.
Im STIR (Bild oben) sieht man eine „sensitive“ Hervorhebung des ausgeprägten Muskelödems; dieses zieht sich durch einen Defekt in der Kompakta bis in den Markraum. Handelt es sich um Flüssigkeit oder entzündliches Gewebe?
Abb. 4 b, T1 (klassische Spin-Echo-Sequenz)
Die T1-gewichteten Sequenzen unterscheiden sich deutlich vom oben gezeigten STIR: In T1 ist Fett sehr hell, freie Flüssigkeit (Liquor, Inhalte der Harn- und Gallenblase, langsam fließendes Blut) ist dunkel. Die gute Auflösung liefert hervorragende Bilder zum Studium der Anatomie. Wer jedoch glaubt, dass man mit dem T1-Bild eine Suchsequenz wie das STIR einsparen kann, begeht einen psychologischen wie fachlichen Fehler:
Pathologien sind im T1 häufig dunkler als physiologisches Gewebe – sie lösen daher viel seltener „Alarm“ aus und werden eher übersehen. Besonders wichtig sind jene Fälle, in denen die oben genannte Regel nicht klar funktioniert; wenn das helle Signal im STIR im T1 nur eine unerwartet moderate Abdunkelung zeigt. Es ist auch möglich, dass diese Helligkeitsminderung aufgrund der Fensterung im T1 komplett übersehen wird. Dies könnte bei Abbildung b der Fall sein. Weitere schwierige Konstellationen entstehen, wenn ein heller T1-Befund im STIR eine weniger ausgeprägte Abdunkelung zeigt. Das führt zu Diskussionen über die Gewebecharakterisierung und kann diagnostisch wertvoll sein.
Das subkutane Fettgewebe (Subkutis) ist in T1 normalerweise sehr hell. Hier liegt eine entzündliche ödematöse Infiltration der Subkutis vor; daher wirkt die Struktur unregelmäßig: Sie zeigt helle Knötchen, getrennt durch ein dunkles Netzwerk. Die Flüssigkeit, die die Fettläppchen umgibt, ist nun dunkel, während die Fettläppchen selbst hell erscheinen.
Wie bereits erwähnt, sollte man in dieser T1-Sequenz eine Helligkeitsabnahme im Bereich der distalen Tibia sehen. Diese wird durch eine Verdrängung des Fettmarks durch Flüssigkeit im Bereich der Stressfraktur verursacht. Der Effekt ist hier nicht sehr deutlich; möglicherweise ist der „Center-Wert“ (mittlerer Grauwert) zu niedrig. Die abgedunkelte Zone erscheint immer noch zu hell, was die Diagnose erschwert.
Das Fettsignal (typisch für T1) ist entlang einer schrägen Linie besonders abgeschwächt. Dadurch entsteht die schwarze Linie.
4c T1-Fettsättigung nach intravenöser Kontrastmittelgabe
Das dritte Bild 4c zu diesem Fall steht in Beziehung zu b, da es ebenfalls T1-gewichtet ist, aber dennoch völlig anders aussieht; gleichzeitig zeigt es eine (scheinbare) Ähnlichkeit zu a, obwohl der Aufnahme-Mechanismus ein völlig anderer ist (Spin-Echo-Sequenz statt Inversion Recovery). „c“ ist ein T1-Bild nach intravenöser Kontrastmittelgabe (KM).
Nur ein T1-Bild kann das Kontrastmittel sichtbar machen. Leider ist nicht nur das Kontrastmittel hell, sondern auch das Fettgewebe – was die Erkennung beeinträchtigt. Es gibt jedoch ein sehr wichtiges Werkzeug, das diese Information deutlich verbessert: Fettsättigung. Dadurch wird sämtliches Fett dunkel statt hell. Damit wird der vielleicht typischste Befund im T1-Bild umgekehrt: das helle Fett verschwindet. Freie Flüssigkeit ist und bleibt im T1-Bild ohnehin dunkel. So bleibt nur eine Quelle von Helligkeit im Bild: das Kontrastmittel. Wir erhalten somit ein Bild der Kontrastverteilung im Körper: Hyperämie (und gesteigerter Stoffwechsel) erscheint sehr hell. Die meisten Pathologien weisen einen solchen gesteigerten Stoffwechsel auf und lassen sich so nachweisen.
In unserem Fall zeigt die Kontrastverteilung keine synoviale Proliferation, wie sie für Arthritis typisch wäre. Die pathologische Anreicherung befindet sich in der distalen Tibia: eine unregelmäßige, streifenartige Kontrastaufnahme. Weiter distal, oberhalb des Sprunggelenks, findet sich ein Areal ungewöhnlicher Knochenstruktur. Auch dies wäre für einen entzündlichen Gelenkprozess äußerst untypisch.
Dort, wo der Kontrast im Knochen deutlicher sichtbar wird, scheint ein „heißer“ Stoffwechsel aufgrund eines reparativen Prozesses vorzuliegen. Innerhalb dieser Heilungszone befindet sich eine schräge, hellere Linie – offenbar der Abschnitt eines Bereichs mit gesteigerter Durchblutungsaktivität. Form und Struktur sprechen nicht für eine tumoröse Neoplasie (Wachstum) mit Zerstörung normaler Gewebestrukturen.
Es handelt sich um einen klassischen Überlastungsschaden.
Die Fehlinterpretation des zeitlichen Zusammenhangs zwischen den Beschwerden und der vorausgegangenen Überlastung ist bemerkenswert. Es wurde nicht erkannt, dass der Knochen Zeit braucht, um zu reagieren (und auch um zu heilen). Es wurde nicht erkannt, dass sich der Überlastungsschaden auch im (angrenzenden) Weichteilgewebe manifestiert. Dies gilt ebenso für die acht verschiedenen Formen von Überlastungsschäden, die in Artikel 01 beschrieben werden (akutes oder chronisches Trauma, wachsender oder voll entwickelter Knochen, gesunder oder zuvor geschädigter Knochenstoffwechsel; jeder einzelne Krankheitsfall hat diese drei Alternativen, von denen jeweils nur eine zutrifft. Somit ergeben sich acht verschiedene Konstellationen von „Osteoinsuffizienz“).
Fall 5:
Enthesiopathien stehen in engem Zusammenhang mit Stressfrakturen. Im weitesten Sinne handelt es sich um „sterile Entzündungen“ der Sehnen, verursacht durch Fehlbelastung.
Abbildung 5 a + b: koronale Schnitte; STIR und „nicht-fettgesättigtes T1“
Abbildung 5 c: T2* sagittal
Der 28-jährige Athlet hatte in den vergangenen fünf Wochen intensiv trainiert. Allmählich zunehmende Schmerzen in den Achillessehnen beidseits wurden schließlich so stark, dass er nur noch unter Schmerzen auf den Zehenspitzen stehen konnte. Parallel zur Schmerzverstärkung fiel ihm eine lokale Schwellung der Achillessehnen auf beiden Seiten auf.
Unter dem STIR-Bild (unten rechts) sieht man die „normale“ T1-Sequenz, sozusagen ein ganz gewöhnliches T1-Bild. Die Sehne und die Wasseransammlung sind dunkel und daher schwer voneinander zu unterscheiden. Die Auflösung ist jedoch gut und die Anatomie deutlich sichtbar. Die pathologische Veränderung der Achillessehne ist klar erkennbar.
5c: Eine Gradientenecho-T2*-Sequenz wird im sagittalen Schnitt gezeigt. Dies ist eine häufig verwendete Sequenz mit T2-Charakteristik: Flüssigkeit – und damit nahezu jedes pathologische Gewebe – erscheint hell. Fett ist mäßig hell; weniger hell als in der T2-Spin-Echo-Sequenz; nicht annähernd so signalreich wie in T1; aber deutlich heller im Vergleich zu STIR, das das Fettsignal „unterdrückt“.
Was sind die wichtigsten Unterschiede zwischen T1 und T2? Ein erhöhter Flüssigkeitsgehalt (gilt für nahezu alle Pathologien) ist in T1 dunkel, aber in T2 hell.
Was haben T1 und T2 gemeinsam? Fett ist hell – jedoch in T1 deutlich heller. (Welche Substanz verhält sich im MR nahezu exakt wie Fett?
Methemoglobin.)
Die Regel der Fettabbildung gilt jedoch nicht uneingeschränkt: verschiedene T2-Sequenzen unterscheiden sich im Fettsignal. Das erweitert unsere Möglichkeiten. Manchmal ist ein abgeschwächtes Fettsignal überhaupt nicht erwünscht. Zum Beispiel können Lymphknoten oder Knochenmetastasen die gleiche Helligkeit wie das umgebende „unterdrückte“ Fett zeigen und sich dadurch tarnen. Im Vergleich zu Spin-Echo-T2 und Turbo-Spin-Echo neigt Gradientenecho-T2* dazu, das Fettsignal stärker abzuschwächen. Am einfachsten beginnt man mit einer Spin-Echo-Sequenz: Diese unterdrückt das Fettsignal kaum; Fett erscheint deutlich hell (in T1: sehr helles Fettsignal).
Dieses Beispiel zeigt die Eignung der T2*-Gradientenecho-Sequenz. Aufgrund der Reduktion des Fettsignals ist das helle Signal der pathologischen Flüssigkeitsansammlung in der Achillessehne sehr gut sichtbar. Die Muskeln sind auf allen T2-Sequenzen ohnehin relativ dunkel. Wir haben diese Hervorhebung pathologischer Veränderungen bereits im STIR gesehen. Hat T2* Vorteile gegenüber STIR? Die Vorteile liegen nicht in der Gewebedifferenzierung, sondern in der besseren Detailauflösung und der höheren Messgeschwindigkeit.
Die Behandlung erfolgte konservativ mit konsequenter Entlastung und Physiotherapie, einschließlich Dehnübungen. Es dauerte sechs Monate, bis die Symptome abklangen. In der Zwischenzeit wurde vorsichtig wieder mit Training begonnen.
Fall 6: Akutes Trauma mit Infraktion des Tibiaplateaus; (also kein chronischer, sondern akuter Überlastungsschaden)
Abb. 6a
Abbildung 6 a ; sagittale Ansicht; T2*, 6b unten
Dies ist ein 43-jähriger Mann, der vor fünf Tagen aus zwei Metern Höhe von einem Gerüst gestürzt ist.
Zunächst ist wichtig festzuhalten, dass das Röntgenbild keine pathologischen Befunde zeigte. – Der Patient hatte jedoch (fünf Tage nach dem Unfall) weiterhin starke Schmerzen beim Laufen, Stehen, beim Durchbewegen des Kniegelenks und bei Valgusbelastung. Ein kleiner blutiger Gelenkerguss wurde punktiert. Aufgrund dieses Befunds sowie der anhaltenden Beschwerden wurde eine MRT-Untersuchung veranlasst.
Wir verweilen nicht bei der reinen Bildbeschreibung, sondern interpretieren die Befunde pathophysiologisch: Im lateralen Tibiaplateau findet sich ein ausgeprägtes Knochenmarksödem. Oben sind zwei verschiedene T2*-Schnitte gezeigt. Ein deutliches Marködem zeigt sich im dorsalen Tibiaplateau. Dieses Ödem wird im unteren (rechten) Bildpaar noch deutlicher. Es handelt sich um eine Sequenz, die das Fettgewebe stark unterdrückt und gleichzeitig das „pathologische Wasser“ hervorhebt: die STIR-Sequenz (unteres Bildpaar).
Bei dieser Anamnese suchen wir nach direkten Frakturzeichen: Es gibt keinerlei Hinweise auf eine Impression der tibialen Gelenkfläche. Das ausgeprägte Knochenmarksödem im Tibiaplateau wird in beiden dargestellten Sequenzen (und in beiden Ebenen) von einer signalarmen Linie durchzogen. Dies ist wahrscheinlich auf eine Trabekelkompression zurückzuführen, welche das helle Signal des Markraums vermindert. Eine Röntgenuntersuchung wie eine Computertomografie (CT) könnte diese Annahme zusätzlich stützen. Auch ohne CT ist die Diagnose anhand der Sequenzen und der Vorgeschichte eindeutig:
Es handelt sich um eine Infraktion des lateralen Tibiaplateaus.
Abb. 6b
Abbildung 6b STIR. Dieses Ödem ist noch deutlicher sichtbar in einer Sequenz, die das Fettgewebe stark unterdrückt und gleichzeitig das „pathologische Wasser“ hervorhebt.
Es wurde eine konservative Behandlung mit teilweiser, aber konsequenter Entlastung beschlossen. – Eine komplexe und teure MRT-Untersuchung ist hier sinnvoll, weil sie zeigt, dass diese verletzte Region gefährdet ist. Wenn die Belastung nicht reduziert wird, könnte sich hier ein Bluterguss bilden. Dies würde wahrscheinlich zu dauerhaften Gelenkschäden führen.
Tatsächlich war der Patient nach wenigen Tagen beschwerdefrei. Nach vier Wochen kehrte er an seinen Büroarbeitsplatz zurück.
Die Röntgenaufnahme nach vier Monaten zeigte normale Befunde, also unauffällige Knochen- und Weichteilstrukturen im Tibiaplateau sowie eine normale Gelenkspaltweite.
Fall 7: Überlastungsschaden des Os Cuboideum
Dies ist eine 52-jährige Patientin, die Leiterin eines Reisebüros, die einen Tag nach einer ungewöhnlich langen Wanderung sehr starke Schmerzen im linken Fußwurzelbereich verspürte. Die Schmerzen besserten sich über mehrere Tage nicht. Röntgenaufnahmen und Entzündungsparameter im Labor waren völlig normal. Die MRT-Untersuchung zehn Tage nach Beginn der Symptome zeigte eine starke Signalveränderung im zweiten Keilbein (Os cuneiforme II). Die Differentialdiagnose eines Marködems ist komplex. Ein entzündlich-rheumatisches Ereignis wurde ausgeschlossen. Kein akutes Trauma, keine Thrombose. Die Beschwerden besserten sich unter Schonung.
Hier die Befunde, die nach Beginn der Schmerzen im linken Fußwurzelbereich erhoben wurden: Es handelt sich um ein massives Knochenmarksödem im Keilbein, mit kleiner Ausdehnung in die Weichteile. In der hier gezeigten STIR-Sequenz ist dieser Befund – wie erwartet – am deutlichsten sichtbar.
Abbildung 7 a + b: STIR
Es wurde ein (atypisch lokaliserter) Überlastungsschaden vermutet.
Weitere Diagnostik ergab einen deutlich reduzierten densitometrischen Wert in der quantitativen CT des Radius. Im Femur und in der Wirbelsäule hingegen fanden sich Normalwerte. Diagnose: atypische periphere Osteoporose.
Die Überlastung im Fußskelett hatte einen erkrankten Knochen getroffen und war daher besonders wirksam (und an einer atypischen Stelle wirksam geworden).
Die Symptome besserten sich weiter, jedoch dauerte es fünf Monate, bis vollständige Beschwerdefreiheit eintrat.
Kurz nach Abklingen der Beschwerden verspürte die Patientin nach erneuter Belastung Schmerzen im Fußwurzelbereich der Gegenseite. Es erfolgte keine Bildgebung.
Weitere drei Monate später erlitt sie nach einem Sturz eine typische Fraktur des rechten distalen Radius. Zwei Jahre zuvor hatte sie sich bei einem Sturz drei Mittelhandknochen gebrochen. – Es ist anzunehmen, dass eine Prädisposition für akute und chronische Traumata besteht. Die häufigste Ursache solcher „ossären Insuffizienzen“ ist Osteoporose.
Die Patientin wurde mit Calcium und Vitamin D behandelt. Nach mehr als einem Jahr geht es ihr gut. Es sind keine neuen Überlastungsschäden oder akuten Frakturen aufgetreten. Es gibt weiterhin keinen Hinweis auf eine rheumatologische Erkrankung. Hinweise auf Hyperparathyreoidismus oder Osteomyelitis bestanden nie.
Fall 8. Schäden an beiden Calcanei (Fersenbeinen) eines jungen Menschen durch Überbelastung
Der 12-jährige Patient ist ein sehr aktiver Fußballspieler. Nach einer Reihe sehr harter Trainingstage entwickelte er plötzlich Schmerzen in beiden Fersen. Dies zwang ihn, seine sportlichen Aktivitäten einzustellen. Ein Unfall wurde ausgeschlossen. – Als die Schmerzen auch nach mehreren Tagen und selbst bei leichter Belastung anhielten und das Röntgenbild nur alterstypische Befunde zeigte, wurde eine MRT durchgeführt.
Was zeigt unten das MRT bei unserem Patienten? Es zeigte sich ein ausgedehntes Knochenmarködem beider Fersenbeine. Bei beiden Bildpaaren handelt es sich um T2*-Gradientenecho-Sequenzen. Es werden beide Fersen gezeigt. (oben: linkes Fersenbein; unten: rechtes Fersenbein)
Der pathologische Befund zeigt eine bemerkenswerte Symmetrie: Es liegt ein ausgedehntes Marködem der Apophysenkerne und der Metaphyse nahe der Wachstumsfugen vor.
Bemerkenswert ist, dass sowohl der Apophysenkern, der in diesem Alter bereits groß ist, als auch die Wachstumsfuge und die Metaphyse nahe der Wachstumsfuge betroffen sind. Auch die normale Wachstumsfuge zeigt ein erhöhtes Signal, dies liegt jedoch deutlich über dem altersphysiologischen Niveau.
Diese Lokalisation ist typisch für Schädigungen des wachsenden Skeletts. Es handelt sich höchstwahrscheinlich um eine Vorstufe oder sehr frühe (reversible) Form einer aseptischen Nekrose.
Unter konsequenter Schonung heilte diese Veränderung spurlos aus.
Abbildung 8 a – d: MR sagittal beider Fersenbeine
Abb. 8a
Abb. 8b
Abb. 8c
Abb. 8d
Liebe Leser!
Einige von Ihnen sind auf diese Seite gekommen, weil Sie etwas über die Wachstumsfuge suchen. Der hier gezeigte Fall ist ein sehr schwieriges Problem, was die Wachstumsfuge betrifft. Dieser Fall eignet sich nicht als erste Einführung. Ganz kurz: Wir wachsen in den Wachstumsfugen. Sie trennen den Kern (Epiphyse/Apophyse) vom Schaft (Metaphyse). Wenn wir aufhören zu wachsen, verschmelzen sie miteinander und die Fuge verschwindet.
Es ist leicht vorstellbar, dass eine solche Zone eines sehr komplizierten „Knochenaufbaus“ besonders empfindlich auf z. B. Überlastung reagiert. Ein solcher Fall wird hier beschrieben.
Ein weiterer Artikel befasst sich mit der Wachstumsfuge und verschiedensten Konstelationen der Überlastung des Knochens. Es ist der wichtigste Beitrag; sicher kontrovers, aber unbedingt lesenswert. Es ist die Nr. 01!
Nebenbei spielen eine Rolle: Wachstumsfugen in Artifacts III, Kapitel 7, Abbildung 05. Es kann vorkommen, dass diese Wachstumsfugen nicht schließen, sondern im Röntgenbild auch im Erwachsenenalter sichtbar bleiben. (In dem Artikel wurde dies auf einen gelenkigen Prozess an der Wirbelsäule zurückgeführt.)
Wenn die Veränderungen fortschreitend wären, würde man erwarten, dass der apophysäre Kern aufgrund einer Wachstumsfugeninsuffizienz nekrotisch wird und sich verlagert. Ebenso wäre zu erwarten, dass sich die ebenfalls betroffene Metaphyse im Rahmen des Reparaturprozesses an diesen verlagerten Kern anpasst.
Je nach Betrachtungsweise ergeben sich unterschiedliche Bezeichnungen:
Radiologisch sieht es aus wie eine Apophysitis.
Histologisch kann man es als aseptische Nekrose einordnen.
Pathogenetisch handelt es sich um eine typische Überlastungsverletzung bei jungen Menschen.
Auffällig bei all diesen Fällen von „ossärer Insuffizienz“ ist, dass sie leicht durch das Raster der medizinischen Fachdisziplinen fallen. Der Chirurg sagt: „Was soll ich mit diesem Patienten anfangen?“
Glücklicherweise handelt es sich um gutartige und gut behandelbare Erkrankungen. Daher wird den Fallstudien ein Ausblick auf die spezielle Psychodynamik hinzugefügt.
9. Psychodynamisches Modell der Überlastungsverletzung in Stichworten
Fokus auf Sporttrauma in der zweiten Lebenshälfte. (zusammen mit Hermann Schwander)
Überlastungsverletzungen sind das Ergebnis eines Missverhältnisses zwischen Belastung und Widerstandskraft. Belastung hat ihre eigene Psychodynamik. Die wirksamen Faktoren lassen sich in endogene und exogene Faktoren einteilen.
- Endogene Faktoren
1.1. Persönlichkeitsmerkmale.
- Bei Verdacht auf Überlastungsschäden muss nach Hinweisen auf narzisstisch gestörte Persönlichkeitsanteile gesucht werden. Charakteristisch hierfür sind gesteigerte Grandiositätsgefühle in Fantasie und Verhalten: Ein übertriebenes Gefühl der Besonderheit; Aufgehen in Fantasien von Macht und/oder Schönheit; ein gesteigertes Bedürfnis nach Bewunderung.
- Mangelnde Selbstwahrnehmung: Aufgrund fehlender Körperwahrnehmung wird der Körper nur in Grenzsituationen oder bei Überschreiten dieser Grenzen gespürt. Dadurch sensibilisieren Gefühle in solchen Grenzsituationen – z. B. Schmerz – nicht für Vorsicht, sondern fördern sogar die Übersteigerung der eigenen Leistungsfähigkeit.
- Mangelnde Fähigkeit zur konstruktiven Konfliktbearbeitung. Konflikte werden teils autoaggressiv über körperliche Abreaktion „abgebaut“.
1.2. Umgang mit dem Älterwerden. Übermäßige Angst vor Alterung, körperlicher Schwäche, Krankheit und letztlich vor dem Tod. Die Abwehrmechanismen dieser Angst sind:
- a) Verdrängung („Ich bin noch jung! Mir macht es nichts aus, täglich zehn Kilometer zu joggen!“)
- b) Verleugnung („Älterwerden betrifft mich nicht! Was haben die alle vom Altwerden? Zwei Stunden Tennis am Tag, das brauche ich!“)
- c) Projektion („Sieh dir diesen Schwächling an! Ich bin gut, weil alle um mich herum so schwach sind. Im Vergleich zu denen merke ich erst, wie stark ich bin!“)
2. Exogene Faktoren
2.1. In der kulturell geprägten Sichtweise des Menschen werden Jugend, körperliche Fitness und äußere Attraktivität stark idealisiert. Werbung verstärkt dies massiv. Um erkennbar zu bleiben und sich vom „Altsein“ abzugrenzen, versuchen ältere Menschen, diesem Idealbild zu entsprechen. Ein Leistungsabfall wird nicht als natürlicher Prozess akzeptiert, sondern verdrängt oder nur als krankhafte Ausnahme toleriert. Häufig entstehen Konkurrenzsituationen, in denen ältere Menschen mit Jüngeren konkurrieren („… jetzt zeige ich euch, was ich kann“). Dies führt zu Überlastungen.
Neue Sportarten der letzten Jahrzehnte bieten zahlreiche Möglichkeiten, Leistung zu messen und darzustellen – einschließlich Extremsportarten, die den nötigen „Kick“ liefern. Oft ist es auch ein Versuch, die Wirkung von Endorphinen in extremen Situationen oder Belastungen immer wieder zu spüren. Übergänge zum Suchtverhalten sind fließend.
Therapeutische Möglichkeiten. Die Umsetzbarkeit hängt von Krankheitseinsicht und Introspektionsfähigkeit ab – beides ist oft unzureichend. Das Trauma wird häufig als Schicksal wahrgenommen. Das Selbstbild erlaubt keine Einsicht in eigenes Fehlverhalten. Das Trauma erscheint als äußeres Unglück. Persönliche Verantwortung wird abgespalten.
Bei mangelnder Einsicht bestehen dennoch therapeutische Optionen:
– Suggestive Kraft medizinischer Befunde nutzen („Solange dieses Knochenmarksödem besteht, ist Trainieren streng verboten – sonst drohen Schäden!“ Das „Bone Bruise“ spricht anstelle der fehlenden Introspektion.)
– Verhaltensbezogene Interventionen:
• Ansprache narzisstischer Persönlichkeitsanteile („Sie müssen nicht überall der Beste sein.“)
• Lernen am Modell; Relativierung des werblich vermittelten Persönlichkeitsideals („Niemand belohnt es, wenn Sie sich kaputt machen.“)
Wenn ausreichend Motivation und Einsicht vorhanden sind:
– Tiefenpsychologischer Ansatz: Arbeit an familiären Grundkonflikten, fehlender Anerkennung, Verknüpfung von Wertschätzung an Leistung.
– Körperorientierter Ansatz: Körperwahrnehmung, Entspannungstechniken (Jacobson, Schultz).
Unser Einführungs- und Fortbildungsartikel endet hier. Wenn Sie Anregungen haben, schreiben Sie uns. Die E-Mail-Ad
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